CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE —) PATHOGENIE

Étiologie. — L'étiologie des fibromes utérins en général, malgré les recherches patientes qui ont été faites à ce sujet, ne renferme rien de positif et à cet égard les traités classiques sont tout à fait laconiques.

L'’étiologie des fibromes sphacélés n’est pas moins obscure et l’étude des observations dépouillées ne nous permet pas de donner d'indications précises.

Dans l'immense majorité des cas, il est impossible de faire intervenir l’âge des malades, leur passé génital, des influences héréditaires ou diathésiques.

Pathogénie. — La pathogénie partage cette incertitude. Il est toujours difficile de saisir les causes pouvant amener la production du sphacèle des fibromes de l’utérus.

La question n'ayant pas pu être élucidée d’une façon complète, on en est réduit, dans l'état actuel de la science, à de simples hypothèses.

Dans son Traité de gynécologie, Pozzi écrit : « Les causes prédisposantes de la suppuration sont les dégénéreseences des myomes (surtout la calcaire et l’œdémateuse), les modifications nutritives engendrant l'ischémie et la nécrose, et enfin la grossesse.

La cause déterminante est soit un traumatisme septique direct . (exploration à l’hystéromètre, dilatation, curettage), soit un processus infectieux parti de la cavité et de la muqueuse uté-

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rine et gagnant la tumeur par. la voie lymphatique ou par la voie sanguine. |

Quant à la mortification, elle peut survenir rarement par torsion de l'utérus autour de son axe au-dessous de la tumeur ou bien succéder à l'oblitération des vaisseaux nourriciers d'un territoire plus ou moins étendu de la néoplasie. C'est ce qui s'observe surtout pour les polypes lorsque leur pédicule est comprimé. Le mécanisme de la mortilication des tumeurs interstitielles ou sous-péritonéales est plus obscur; il est vraisemblable que la thrombose d’un gros vaisseau nourricier y joue le principal rôle. Cette mortification peut rester aseptique ou bien s’infecter el suppurer soit par un traumatisme direct, soit par l'intervention de germes charriés par le sang ou par la lymphe. »

MM. Faure et Siredey font jouer le-principal rèle à l’infection : « Ces infections, disent-ils, ont leur point de départ au niveau de la muqueuse. La cavité utérine déformée par les tumeurs présente des anfractuosités dans lesquelles sont parfois retenues les sécrétions. Celles-ci sont envahies par divers microbes pathogènes, en particulier par des anaérobies qui y trouvent des con- \ditions éminemment favorables à leur développement; c'est là que prennent naissance ces phénomènes infectieux qui désorganisent les tumeurs. »

En 1897, Lasnier passait en revue dans sa thèse les théories pathogéniques émises jusqu’à lui. ;

«Les fibromes se présentent sous deux formes : la forme enkystée et la forme polype. On peut énucléer le fibrome du tissu utérin avec la plus grande facilité. On le trouve entouré d'une coque fibreuse et séparé du reste du tissu utérin par de larges travées de tissu conjonctif. Que l'apport sanguin soit sup-

: primé ou seulement diminué et la tumeur va s’infiltrer de sérosités et devenir un «locus minoris resistentiæ ».

Un fibrome à forme de polype possède un pédicule par lequel il se nourrit. Le pédicule peut être tordu, subir une constriction ou une élongation quelconques; l'apport sanguin est alors arrêté. | ;

Un fibrome est en général une tumeur mal, très mal nourrie ;

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peu vasculaire, il a peu de tendance à s’enflammer de lui-même. Mais qu'une infection survienne, « facile dans cet organe, véritable éponge lymphatique et sanguine », à la suite d’un toucher septique ou d’une manœuvre intempestive, le polype se sphacélera, la tumeur interstitielle subira une transformation nouvelle et les géodes, ces cavités creusées dans sa substance, se rempliront de matière purulente. #

Les causes prédisposantes de ce sphacèle consistent principalement dans l'insuffisance de la nutrition, quelquefois même dans l’ischémie du tissu néoplasique.

Les causes déterminantes peuvent être divisées en lésions vasculaires, lésions mécaniques et lésions vitales. -

Les lésions vasculaires sont les thromboses, les lésions inflammatoires : phlébites et artérites, l'æœdème de la coque ou sa dégénérescence DépRGraue par un processus de calcifica- : tion.

L'ischémie jusqu'ici a joué un rôle important : avec les lésions vitales, nous avons affaire aux érosions, aux ulcérations de la muqueuse avec inflammation concomitante. Cette inflammation peut être simple ou accompagnée de microbes agents de mortification ou de suppuration. C’est l’infection avec toutes ses conséquences. »

Ces noi pathogéniques nous permettent déjà d’entrevoir, de la nécrobiose aseptique jusqu'à la purulence, toute la gamme des lésions anatomo-pathologiques et aussi toute la difficulté, pour le clinicien, de tracer entre elles une ligne nette de démarcation. Mais c’est au rôle de l'infection que reviennent le plus volontiers les auteurs, puisque c’est à elle, en effet, le plus souvent, qu’aboutit l’évolution des myomes troublés dans leur nutrition, Potherat dit: « L’inflammation est d’origine extérieure, muqueuse ; elle débute par la muqueuse de revètement du fibrome ou par la muqueuse utérine pour s'étendre secondairement à celui-ci. Son intensité, son étendue régleront l'étendue de la gangrène du polype. Quoique moins étendue que la gangrène par ischémie, elle est presque toujours bien plus grave que, celle-ci, au point de vue de l'infection propagée à

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l'organisme; bien plus souvent, bien plus rapidement, elle proxoque la septicémie, ce qui s'explique aisément puisqu'elle est d’origine septique et qu’elle s'accompagne de thromboses et même de phlébites suppurées. »

Quénu ne pense pas que l'ischémie des polypes soit attribuable, comme le fait valoir M. Potherat, à la contraction utérine, mais plutôt à la torsion du pédicule et aussi à la thrombose des vaisseaux du pédicule résultant elle-même d’une inoculation du polype.…. Il ajoute : « Le sphacèle résulte d’un autre élément, l'élément infectieux, sur un corps fibreux préalablement ischémié. C'est là la raison de la rareté des gangrènes dans les fibromes interstiliels ; au contraire, les polypes subissent assez souvent le processus gangréneux... »

Arrivant aux lésions mécaniques, Lane considère le rôle de la grossesse et celui des torsions et élongations pédiculaires. La grossesse est un facteur important. Batriaud cite un cas d’atrophie spontanée de tumeur fibreuse interstitielle après l’accoùchement, mais il n’en est pas de même en général el les observations de fibromes ayant augmenté rapidement à la suite d'une grossesse sont au contraire nombreuses. |

La grossesse agit-elle comme un coup de fouet donné à la tameur ? Agit-elle par thrombose ? Le mécanisme n’est pas élucidé. Quoi qu'il en soit, ce qu'on peut affirmer, c'est qu’elle ramollit le fibrome et peutdevenir ainsi une cause prédisposant à la gangrène.

Potherat dit : « L’utérus dont les fibres ont subi l'hypertrophie et l’hyperplasie comme dans la grossesse, ainsi que l’a fait remarquer mon maitre, M. le Professeur Guyon, ily a déjà longtemps, à un moment donné se contracte pour se délivrer. Cette contraction peut arrêter la circulation dansl'intérieur du polype, alors même qu'il a été accouché, car elle continue à s'exercer sur le pédicule d’ailleurs plus ou moins distendu. L'ischémie en résulte, parfois intermittente, passagère, parfois aussi définitive. Et alors, ou bien il y a en même temps de linflammation et on a rapidement un putrilage de presque toute la masse, ou bien, ilne s’est pas fait d’inflammation et alors le polype est

comme imbibé de sérosité.… »

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En définitive, c'est par une ischémie que l’on peut expliquer la production du sphacèle aseptique. Si celui-ci est lié à un défaut de circulation artérielle, il faut que cette altération soit assez étendue, car nous savons, depuis les recherches faites par MM. Chavannaz et Nadal, que plusieurs artères sont en général, chargées de pourvoir à l'irrigation sanguine d'un fibrome. Stexens, ayant constalé la thrombose des veines de la capsule, explique la nécrose en la mettant sur le compte des lésions veineuses. Le fait parait être tout à fait exceptionnel. Schenk incrimine la compression du fibrome dans sa loge devenue trop étroite du fait de l'accroissement rapide de la tumeur. Le dernier cas publié par M. Chavannaz va à l'encontre de cette théorie pathogénique. On y voit que la tumeur enlevée s’est montrée composée de plusieurs nodules : l’un d'eux présentant des altérations considérables, ses voisins ayant un aspect-normal.

L'intervention d’un élément infectieux n'est pas toujours nécessaire pour que le sphacèle se produise, mais un fibrome, * sphacélé ou non, peut s’infecter. On admettait autrelois que cette infection pouvait être spontanée. C'est la théorie de l'origine inflammatoire des myomes utérins défendue par Claisse dans sa thèse.

Les germes pathogènes peuvent provenir soit d’une infection générale, soit d’une infection locale. C’est ainsi que l’on peut voir des fibromes se mortifier, suppurer au cours d'une maladie infectieuse générale, d'une septicémie grave avec point de départ extra-utérin. Le cas de Martin publié par Joubert en parait un bel exemple.

Dans la majorité des cas, la cause est locale et le point de départ se trouve ‘dans un foyer septique extra-utérin, un pyosalpinx, par exemple, ou plus souvent dans un foyer septique intra-utérin.

Cest ce qui explique la fréquence des formes gangréneuses et suppurées dans les suites de couches. À ce moment également, comme le dit Turner, l'utérus est éminemment sensible à l'absorption des toxines et le fibrome, à n’en point douter, en souffre dans sa nutrition.

Que la cause soit générale ou locale, les agents pathogènes peuvent être amenés pär le courant sanguin dans la tumeur, où ils trouvent un terrain particulièrement adapté à leur pullulation, soit par la slase sanguine due au développement exagéré du réseau vasculaire, soit par les diverses altérations que la grossesse fait subir au tissu fibromateux. |

lis peuvent y provoquer des artérites et des phlébites oblitérantes, d'où nécrose par ischémie; ou bien provoquer direclement l'infection du tissu lui-même cet sa suppuration, grâce surtout au ramollissement du fibrome.

Et c’est ici qu'ou peut entrevoir le mieux, semble-t-il, le rôle joué par la grossesse dans la genèse de ces accidents. Aussi bien, par ailleurs, ce rôle est-il peut-être tout à fait secondaire : nous n'avons, pour en faire la preuve à l'heure actuelle, aucun argument décisif.