OBSERVATION XXV

(A. B. Marran. — Soc. de Péd., décembre 1904.)

Le 12 juin, vers 10 heures du soir, on apporte à l'hôpital des Enfants-Malades l'enfant Maurice S..., âgé de quinze mois. Il a une dyspnée intense, accompagnée de tirage inspiratoire. On

le dirige sur le pavillon de la diphtérie où on l’intube avec un

tube court ; mais la dyspnée persiste avec les mêmes caractères ; on enlève le tube. Vingt minutes après, la dyspnée et les signes d’asphyxie persistant, on lui met un tube long. Ce second tubage ne paraît pas soulager beaucoup le malade ; on enlève encore le tube long au bout d’une dizaine de minutes. On applique des compresses chaudes sur le cou et on donne un bain sinapisé.

Mais, vers 11 heures du soir, la dyspnée étant toujours très accusée, on procède à un troisième tubage avec un tube long ; la dyspnée n’est guère modifiée ; vingt-cinq minutes après on enlève le tube et, en présence d’une situation que tout porte à croire désespérée, on fait la trachéotomie, La canule en place, l’enfant a toujours de la dyspnée ; cependant, il semble respirer un peu moins mal. Sa température est de 3908. Entre deux tubages, on avait injecté 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

Le lendemain matin 13 juin, j'examine l'enfant : aucune trace d’exsudat sur la gorge ; un peu d’adénopathie sous-maxillaire ; à l’auscultation, râles ronflants et râles muqueux à grosses et à petites bulles, disséminés partout ; la canule est encombrée de mucosités. Dyspnée accusée ; respiration fréquente : bruit canulaire assez fort, tirage encore appréciable. Le sujet est pâle ; son corps est petit, maigre, la figure est éveillée et exprime la souffrance, Pas d’albuminurie. La température est de 40°2. Pouls très rapide, mais assez bien frappé.

La mère n'étant pas revenue encore à l'hôpital, nous n'avons sur le passé que les renseignements sommaires recueillis au

moment de l'entrée : l’enfant avait une grande gène de la res-

piration depuis le 7 juin ; au moment du premier tubage, sa toux était un peu rauque et sa voix était claire.

En raison de la fièvre intense et des signes d’auscultation, nous établissons le diagnostic de broncho-pneumonie compliquant une sténose laryngée probablement d’origine diphtérique. Nous attribuons le défaut de soulagement par le tubage et la trachéotomie à la coexistence de la broncho-pneumonie.

Nous prescrivons une injection de 5 centimètres cubes de sérum antidiphtérique et des enveloppements du thorax avec la compresse mouillée.

44 juin. — Nous apprenons que l’examen bactériologique du mucus pharingé n’a pas révélé la présence du bacille de la diphtérie.

La situation est un peu meilleure ; les signes d’auscultation se sont notablement amendés ; la dyspnée est moindre, mais la respiration est toujours bruyante et il y a toujours du tirage.

Les jours suivants la température s’abaisse à 38 degrés et, le 45, nous tentons l'ablation de la canule. L’enfant reste trois heures sans canule ; il a toujours de la dyspnée, et on remarque que la respiration reste un peu bruyante et s'accompagne encore d’un certain degré de tirage ; mais la dyspnée est assez légère pour ne pas nous inquiéter. Au bout de trois heures, l'enfant pleure, suffoque, et la canule est remise en place.

L'enfant avale d’ailleurs diflicilement, il tousse dès qu'on lui fait prendre du lait ; même on voit parfois le lait revenir par la plaie trachéale,

19 juin. — La température remonte à 39°9 et nous percevons à la base du poumon droit des râles muqueux a bulles très fines

et à bulles moyennes. La dyspnée a toujours les mêmes caractè-

res. Nous reprenons les enveloppements du thorax avec la compresse mouillée et nous prescrivons une potion à l’ergotine et à la strychnine. En même temps, nous enlevons la canule tra chéale et nous plaçons un tube long qui est laissé jusqu’au 24. La dyspnée diminue rapidement après ce tubage et la fièvre baisse. Le 23, la température est normale, et les signes de broncho-pneumonie disparaissent. Depuis son entrée à l’hôpial, l'enfant n'a jamais mieux respiré que pendant cette dernière période de tubage.

À partir du 21 juin, l’enfant reste sans tube et sans canule et la plaie de trachéotomie se cicatrise assez rapidement.

Mais c'est alors que nous observons des troubles de la respiration, qui, rapprochés des symptômes précédemment constatés, nous font établir le diagnostic de cornage chronique. La respiration reste toujours gênée et bruyante. Même quand le malade est tranquille, on perçoit un léger cornage, qui est à la fois énsprraloire et expiratotre,qui semble toutefois plus accusé à l'inspiration ; il y a en même temps une légère dépression inspiratoire sous-sternale, sous-costale el intercostale ; presque pas de dépression inspiratoire sous-sternale, sous-costale et intercostale ; presque pas de dépression du creux sus-sternal. Le cornage et la dyspnée s’accusent énormément quand l’enfant pleure et se met en colère ; il se produit même des crises de suffocation avec commencement d’asphyxie ; alors le cornage s'entend au loin. Les crises sont assez fréquentes ; elles obligent à prendre le petit malade dans les bras, à le promener et à le bercer. Le cornage est plus fort quand l'enfant est dans le décubitus horizontal ; il s’accuse surtout pendant le sommeil ; une nuit, il a réveillé la surveillante dont la chambre est située

au-dessus de la pièce où était couché l’enfant.

Pi TRES

Le cornage persiste quand on ferme les narines. Nous n'avons pas trouvé de végétations adénoïdes. L’exploration avec le doigt de l’orifice supérieur du larynx ne nous a pas permis de sentir la malformation vestibulaire à laquelle on rapporte le stridor congénital des nouveau-nés. Nous craignons donc que la dyspnée avec cornage et tirage, avec voix claire, ne soit due à une adénopathie trachéo-bronchique ayant déterminé une compression de la trachée.

En interrogeant alors la mère, nous avons appris que l'enfant cornaït ainsi depuis sa naissance. Quand il était bien portant 1 ne cornait guère que pendant le sommeil ou quand il se mettait en colère. Mais quand il avait le moindre rhume, la moindre bronchite, le cornage était très appréciable pendant le jour et il se produisait quelquefois des accès de suffocation.

C'est à l’occasion d’une broncho-pneumonie contractée au mois de juin que la dyspnée prit un caractère alarmant et que l'enfant fut conduit à l'hôpital.

Nous n’avons rien relevé dans les antécédents héréditaires ; les parents se disent bien portants ; ils n’ont eu que cet enfant qui est né à terme.

Notons que l’enfant n’est rachitique et qu’il ne présente pas nettement la déformation thoracique qu’on trouve assez souvent dans le stridor congénital et qu'on attribue aux efforts respiratoires. Pendant que l'enfant était sous notre surveillance, nous n'avons pas relevé de troubles digestifs. Les organes de l’abdomen ont été trouvés normaux. Jamais d’albumine dans les urines.

Néanmoins, l’état de la nutrition est peu satisfaisant : l’enfan ne marche pas et n’est pas plus gros qu'un nourrisson de sept ou

huit mois.

Le malade a séjourné à l’hôpital environ un mois. Durant sa convalescence, il s'est produit le 44 juillet une éruption pemphigoïde à bulles discrètes, avec élévation de la température (38°2). Cette éruption a disparu très vite.

Le18 juillet, nous rendons le petit malade à sa mère en recommandant à celle-ci de nous le ramener de temps entemps.

Somme toute, nous nous trouvions en présence d’un cas de cornage congénital à caractères spéciaux. N'ayant pas trouvé de malformation du vestibule laryngé par l'exploration digitale, nous nous demandions si ce cornage n'était pas dû à une adénopathie trachéo-bronchique. | |

Il y avait plus de deux mois et demi que cet enfant avait quitté l'hôpital, lorsque le 2 octobre, mon interne, M. Le Play, fut appelé en toute hâte à la salle d'admission pour un enfant qui asphyxiait. M. Le Play accourut et reconnut le petit malade qui, trois mois auparavant, nous avait donné tant de souci. Il était cyanosé et sa respiration se réduisait à une sorte de hoquet rare et peu perceptible. Il mourut dans le trajet de la porte à la salle d'opération ; par acquit de conscience, on fit une trachéotomie et on pratiqua la respiration artificielle. Mais on ne put le ranimer.

Autopsie (1). — Nous pouvons résumer les résultats principaux de l’autopsie de la manière suivante : aucune malformation et aucnne lésion du larynx ; pas d’adénopathie trachéobronchique ni de tuberculose ; hypertrophie du tymus ; lésions s yphilitiques de la rate.

Au moment où, pour ouvrir le thorax et recueillir en même temps le larynx et la trachée, on fait une incision sur la ligne médiane du cou, on voit tout d’un coup une masse spongieuse,

À RAS rouge brun, faire hernie au-dessus de la poignée äu sternum ;

1. C’est une autopsie complète, nous ne rapportons ici que les détails qui nous intéressent,

c'est le thymus hypertrophié qui jaillit ainsi et il est permis de s'assurer sur place qu’il exerce une compression sur la trachée. Le thorax est alors ouvert. Le thymus pèse 22 grammes ; sa hauteur est de 11 centimètres ; sa largeur de 4 centimètres 1/2 et son épaisseur dépasse un peu 2 centimètres. Ces dimensions paraissent surtout exagérées si on les compare à l’émaciation du corps dont le poids ne devait pas excéder 7 kilogrammes ; on sait en effet que le thymus est atrophié chez les sujets amaigris et cachectiques.

Les lésions du thymus sont celles d'une hyperp lasie simple

avec congestion.