MALFORMATIONS DU LARYNX

Cette théorie, appelée aussi théorie mécanique, a été défendue à l'étranger par Lees, Refslund, Sutherland et Lack, etc., et en France, surtout par M. Variot. D’après elle, le stridor est produit par le passage de l’air à travers l'orifice rétréci du vestibule laryngé.

Lees (obs. [) fut le premier qui vérifia à une autopsie les malformations laryngées qu'il avait constatées aupara-

vant au laryngoscope. Il trouva à l’autopsie que l’épi-

glotte était repliée en dedans, que les replis ary-épiglottiques, très rapprochés, semblaient être en contact absolu. Au-dessous du centre de l'épiglotte repliée se trouvait une ouverture de la dimension d’un trou d’aiguille. Entre les cartilages aryténoïdes existait une deuxième ouverture plus large.

Goodhart pensait que le stridor était dù à la souplesse très grande du larynx chezles enfants, mais il accepte l'explication donnée par Lees.

Dans l’autopsie de Refslund, l’épiglotte est divisée en son milieu par un sillon transparent, elle est repliée de telle sorte que ses faces internes se touchent. L'ouverture du larynx est losangique. Entre les cartilages aryténoïdes existe une fente dont les bords se touchent (obs. III).

Le cas de Sutherland et Lack montrait une épiglotte molleet repliée en dedans.

La première autopsie faite en France du stridor laryngé congénital fut celle de Variot en 1898 (obs. IV).

On constate que l'épiglotte est allongée, ses bords sont rapprochés de manière à former une gouttière étroite, les replis ary-épiglottiques au lieu de former un V ouvert en haut en partant du sommet des cartilages aryténoïdes pour arriver à l’espace ary-aryténoïdien, forment une fente deplus de 1 centimètre de hauteur : dans cette étendue ils sont minces, souples et en contact direct.

L'autopsie de Mac Ilraith présente des malformations analogues, épiglotte enroulée en dedans, replis ary-épiglottiques très rapprochés les uns des autres, l'ouverture

supérieure du larynx est de par cela réduite à une fente

étroite avec deux petites ouvertures, l’une à l'extrémité de l'épiglotte, l’autre entre les aryténoïdes.

Dans le cas de Haushalter (obs. VI) l’autopsie est à peu près semblable; épiglotte enroulée sur elle-même avec ses bords latéraux en contact, replis ary-épiglottiques rapprochés de même que les cartilages aryténoïdes.

Koplik (obs. VITE) dans son autopsie trouve les mêmes malformations ; épiglotte enroulée avec ses bords en contact, replis ary-épiglottiques très rapprochés.

L'autopsie faite par Cautly montra aussi une épiglotte enroulée et les aryténoïdes rapprochés.

Von Bokay (obs. VII) trouve, dans son autopsie, une étroitesse de l’ouverture supérieure du larynx, l’épiglotte est enroulée, ses bords se touchent dans leur partie supérieure ; avec les replis ary-épiglottiques, ils forment une ouverture rhomboïde étroite dont la longueur est de 7 millimètres, sa plus grande largeur de 3 millimètres.

Les examens laryngoscopiques nous montrent aussi ces malformations.

Sutherland et Lack, sur 18 cas observés, ont pu examiner 6 fois le larynx ; ils ont constaté que l’épiglotte était fortement repliée sur elle-même, les deux plis latéraux étaient très rapprochés et, dans quelques cas, se trouvaient en contact.

Le cas de Variot et Le Marc'Hadour (obs. V) est très démonstratif. Pendant que l'enfant est affecté du stridor, on constate, à l'examen, une épiglotte enroulée dont les bords latéraux se touchent : elle forme comme un bec de flûte, comme une anche vibrante qui domine le larynx.

Du fait de cet enroulement, les replis ary-épiglottiques

PEN: jar

sont rapprochés dans leur tiers antérieur. Quand l'enfant est guéri, huit mois après, on constate que ces malformations ont disparu.

Nous ne pouvons pas relater ici tous les cas où l’examen laryngoscopique a montré ces déformations, ils sont très nombreux et tous se rattachent aux formes décrites ci-dessus.

Si nous résumons les résultats de toutes ces constatations, nous voyons que, dans tous les cas, l'orifice vestibulaire est rétréci dans sa totalité ou en partie seulement, et, le plus souvent, réduit à l’état d’une fente.

Selon que ce rétrécissement vestibulaire est total ou partiel, Variot a établi deux types. Dans un premier où les malformations sont à leur maximum comme dans les cas de Lees, Refslund, Variot, Cerf et Haushalter, l’épiglotte est enroulée en dedans de telle sorte que ses bords latéraux se touchent, elle a la forme d’une gouttière courbée. Les replis ary-épiglottiques sont rapprochés dans toute leur étendue et forment une sorte de glotte vestibulaire qui vibre au contact de l'air inspiré. Les cartilages aryténoïdes sont plus ou moins rapprochés.

Dans un second type où les malformations sont au maximum (cas de Thomson, Variot et Le Marc Hadour, de Rocaz, de Sutherland et Lack), elles sont constituées par un enroulement de l’épiglotte en forme de bec de flûte formant une anche vibrante qui domine le larynx ; les replis ary-épiglottiques ne sont rapprochés que dans leur tiers antérieur seulement.

Comme nous le voyons, ces malformations ne peuvent

TO pas être mises en doute, et leur rôle dans la production du stridor a été mis en évidence par tous ceux qui ont pu faire des examens laryngoscopiques dans de bonnes conditions, entre autres Sutherland et Lach on vu les replis ary-épiglottiques s'approcher et onduler dans l’inspiration et s’écarter dans l'expiration.

Dans quelques cas de ronronnement ils pouvaient voir les vibrations de ces plis. D'après les mêmes auteurs, cette affection dépend d’un mouvement valvulaire de l’ouverture supérieure du larynx, d'une chute intérieure de ses parois latérales pendant l'inspiration dépendant en partie d'une malformation congénitale particulière du larynx et aussi de l’état flasque de ses parties constituantes chez l'enfant.

Mais ces malformations ne sont pas les seules à produire le stridor ; Lévy et Etienne (obs. IN) ont publié un cas avec autopsie où la malformation avait pour siège la glotte qui était étroite et insuffisamment développée, et surtout une soudure des faces correspondantes de l’espace inter-aryténoïdien. |

Félix Semon a vu un cas où le cornage était dû à une soudure des cordes vocales à leur partie antérieure, au : moyen d’un diaphragme, il en fit la section au thermocautère, ce qui amena la disparition du cornage.

Récemment Paterson a examiné avec le tube-spatule de Killian cinq enfants soumis à l'anesthésie chloroformique et dont l’âge variait entre huit mois et deux ans. « Tous étaient atteints du stridor classique si bien décrit par Thompson ». L'image la plus frappante fut celle de la

saillie extraordinaire de la paroi postérieure du larynx. À

chaque inspiration, les parties situées sur le cricoïde comprenant les aryténoïdes et leur repli inter-aryténoïdien, disparurent pour ainsi dire à l’intérieur du larynx, étant attirées en bas et en avant et si fortement dans les cas prononcés, que le bord supérieur du cricoïde pouvait se voir comme une crête transversale à travers la membrane muqueuse tendue ; étant donné que les replis ary-épiglottiques rapprochés empêchaient l’entrée de l'air, celui-ci pénétrait grâce à un déplacement de la paroi postérieure en bas et en avant favorisé par la succion, et c'était la vibration de cette portion du vestibule laryngé qui donnait

paissance au bruit de stridor.

Lie 1

Larynx normal d’après Pater- Larynx d'enfant atteint de son) P, paroi postérieure du ves- stridor (d’après Je même tibule laryngé. — E, épiglotte. auteur) P, paroi postérieure — C, coupe du cartilage cri- du vestibule laryngé aspirée coïde. — V, voile du palais. par le courant d’air inspira-

’ toire.

Ceci fut confirmé lorsque l'on maintenait la paroi postérieure dans sa situation normale, l’air entrait facilement et ne produisait aucun bruit de stridor. Pendant l’expiration, la paroi postérieure du larynx se redressait et l’organe recouvrait sa forme et ne se rapprochait qu'à peine du type infantile, il ne subsistait plus qu’une légère courbure de l’épiglotte.

Nous voyons, d'après ce qui précède, qu'il n'y a pas

f DS

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une seule variété de malformations vestibulaires capables de donner naissance au stridor congénital, il y en a au moins deux ; celles du type Lees-Variot, et celles du type Paterson. Il faut y ajouter des malformations glottiques telles que celles décrites par Semon, Lévy et Etienne, qui

donnent naissance aussi au même syndrome.

LES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES ET LE STRIDOR

En parlant du stridor chez les adénoïdiens, nous ne voulons pas parler du bruit du ronflement qu'ils font entendre surtout dans le sommeil et qui disparait par l’occlusion des narines ; nous parlons d'un véritable cornage qui persiste malgré la fermeture des narines et qui, d’après Smith, est dû à une contraction réflexe des replis ary-épiglottiques.

D'après Robertson et Smith, qui ont défendu cette théorie, la présence de végétations adénoïdes dans le nasopharynx produit une irritation constante qui amène, par un mécanisme réflexe la production du stridor.

Robertson fut le premier à mettre en cause les végétations adénoïdes. Il suppose que l’irritation du naso-pharynx est transmise par la moelle au noyau accessoire qu’elle épuise, d'où une innervation défectueuse des muscles postlicus qui se paralysent ce qui produit par l’action des muscles antagonistes un rétrécissement de la glotte.

Il cite à l'appui de sa manière de voir six cas d'enfants atteints de dyspnée inspiratoire, mais de ces six cas il n’y en a que deux qui présentent une respiration bruyante. Il ne dit pas si, dans ces deux cas, le larynx fut examiné.

Cette théorie n’a pas été acceptée, car elle n’a été vérifiée par aucun examen laryngoscopique, en outre cette paralysie est rare, Semon la nie chez l'enfant. On ne comprend pas non plus comment si le stridor est dû à une paralysie il peut disparaître en certains cas avec la chloroformisation.

Eustache Smith accepte l'influence des végétations adénoïdes dans la pathogénie de certains cas de stridor, mais, pour lui, l'irritation du naso-pharynx produit par action réflexe une contraction spasmodique des replis ary-épiglottiques. Il cite à l'appui de sa théorie le fait que chez un enfant âgé de quatre ans, atteint de stridor, des accès de spasme très fréquents cessèrent immédiatement après que

les végétations adénoïdes furent enlevées.

| Ilcite aussi un cas où le stridor disparut pendant la chloroformisation chez un enfant qui présentait, depuis la naissance, un coassement plus fort dans l'inspiration, et qui fut guéri trente et un jours après l’ablation des végétations adénoïdes (obs. IX ).

Quoique dans ce cas le larynx présentât une épiglotte enroulée, ce qui Ôte à l'observation une partie de sa valeur d'après Mac Ilraith qui fit l'examen, le larynx était de taille et de développement normal, en autre les replis ary-épiglottiques furent remarqués tendus pendant l’examen, et le fait de la disparition du stridor pendant la |

chloroformisation et la guérison de l'affection trois semai-

nes après, montrent que, si les végétations adénoïdes ne constituaient pas la seule cause du stridor, elles jouaient du moins dans sa pathogénie une part très importante.

Moure a modifié la théorie de Smith. Pour lui le nou veau-né ne sait pas respirer par la bouche, quand il est obligé de le faire par suite d’obstruction. dans les fosses nasales, la langue se porte en arrière contre le palais et abaisse par conséquent l'épiglotte. Les végétations adénoïdes, de leur côté en refoulant le voile du palais le laissent ballant. Les vibrations de l’épiglotte ainsi abaissée et du voile du palais donnent naïssance à la respiration stridoreuse.

Mais il y a un fait qui montre que les végétations adénoïdes sont susceptibles de provoquer des spasmes laryngés chez des enfants qui savent respirer (six ans), et qui est d'accord avec la théorie de Smith, tel le cas de Boulai de Rennes, où la gêne respiratoire et les spasmes laryngés se manifestèrent chez un enfant de six ans, la gêne respiratoire était devenue presque continuelle avec des crises dyspnéiques, le premier temps de la respiration était long, râpeux, suivi d'un arrêt très court, puis d’une respiration douce absolument normale. L’enlèvement des végétations fit disparaître le spasme.

Moure (obs. X) a présenté à la Société de Médecine de Bordeaux un nourrisson atteint d'un bruit respiratoire permanant simulant le coassement de la grenouille : ce bruit fut très amélioré immédiatement après l'enlèvement des végétations adénoïdes.

Boulard rapporte dans sa thèse trois cas de stridor congénital dus aux végétations adénoïdes. Dans l’un deux (obs. XI)