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cation faite à la Société de chirurgie en 1904 et intitulée l'Appendicalgie. Guinard proposait de donner l’épithète d’appendicalgiques à un certain nombre de malades atteints d’affections diverses (hernies, kystes de l'ovaire, fibromes), parce que le phénomène douleur provoquée au point d'élection était le seul signe auquel on put rattacher le diagnostic d'appendicite.

L’appendicite chronique est une maladie protéiforme qu'il faut savoir dépister. Sans contester l'utilité d’un « sens clinique particulier », comme dit Jalaguier, nous pensons que la recherche systématique de la douieur provoquée sera d’un grand secours. Nous aurons souvent à déceler cette douleur caractéristique car l’appendicite chronique est très fréquente. Dans la Presse. médicale du 28 juin 1917, Jean-Louis Faure en: a étudié les causes et montré la fréquence : «II est même exceptionnel chez les femmes de trouver un appendice intact. Mais si tout le monde ou. à peu près présente des lésions d’appendicite chronique, tout le monde n’en souffre pas. Seule, la douleur et surtout la douleur provoquée dans la région appendiculaire permet d’en affirmer le diagnostic avec quelque fermeté. Et la douleur manque souvent. Il n’y a aucune parité à établir entre l'importance des lésions et l'intensité des réactions douloureuses qu’elles provoquent. La douleur provoquée n’a d’ailleurs aucune valeur pronostique. »

L’appendicite chronique est fréquente chez la femme enceinte et l'établissement d’un diagnostic précoce est capital si lon vut éviter les complications redoutables de la deuxième moitié de la grossesse. (Homsy, Thèse Bordeaux, 1918.)

Le diagnostic différentiel est à faire avec la pyélonéphrite (fréquente pendant la grossesse), avec la cholécystite gravidique. A une période avancée et voisine du terme, le diagnostic est même souvent impossible : les symptômes physiques sont les mêmes puisque l’appendice est souvent à ce moment en rapport direct avec la vésicule biliaire. Il faut distinguer aussi l’appendicite de l’'annexite chronique, de la grossesse ectopique (Homsy).

L'appendicite chronique est fréquente chez les tuberculeux pulmonaires. Son signe formel, sans réplique, c’est naturellement la douleur locale à la pression du doigt, c'est la douleur avec dé-

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fense musculaire plus ou moins accentuée. La plupart des mala-

des atteints présentent cette douleur en permanence, durant des mois et des années, on peut la provoquer à toute heure. Mais chez d’autres, elle peut disparaître absolument, par périodes souvent très longues, ce qui revient à dire qu’il s’agit alors de rémission dans la souffrance appendiculaire.

Il faudra distinguer l’appendicite chronique de la typhlite, maladie ayant une existence autonome et une symptomatologie assez bien définie. La recherche de la douleur provoquée fournira ici de précieux renseignements.

Les affections utéro-annexielles seront souvent difficiles à distinguer de l’appendicite chronique, d’autant plus que les premières se compliquent fréquemment de la seconde. D'ailleurs, dans le flirt appendiculo-annexiel ce ne sont pas toujours les annexes qui font les avances, d’où l'intérêt considérable qu’il y a à dépister une appendicite.

Au Congrès de chirurgie de 1911, le Professeur Bégouin disait : « L’appendicite chronique expose encore assez souvent à des erreurs de diagnostic : on la confond avecc l'embarras gastrique à répétition, l'embarras gastrique périodique, la dyspepsie, l’entérite chronique, sans parler de l’entéro-colite muco-membraneuse. J'ai opéré des malades qu’on regardait comme atteintes de lithiase biliaire, d’autres de congestion hépatique, d’autres Ge phénomènes d’hépatisme et dans deux cas de tuberculose pulmonaire et de névralgie hystérique. » Et il recommandait la recherche systématique de la douleur provoquée au point d'élection.

D'après Filhol (Congrès de chirurgie de 1911), l’appendicite chronique commence à exister lorsque les lésions inflammatoires appendiculaires normales chez un adulte (folliculite et sclérose) commencent à se.manifester par des signes cliniques : douleurs, retentissement sur l'appareil digestif et sur l’état général. Le diagnostic se fera surtout avec les éléments suivants : douleurs spontanées pouvant être aberrantes, douleur provoquée fixe parfois trompeuse, symptômes digestifs indirects, symptômes généraux importants mais non caractéristiques. |

Cette douleur fixe à la pression profonde, parfois trompeuse, au

Pt] Dee dire de Filhol, est cependant considérée par nombre de chirurgiens comme capitale pour le diagnostic.

Peut-être quelques chirurgiens ont-ils tendance à voir facile-

ment des appendicites ? C’est ce qui semble ressortir de ces paroles de Bérard et Vignard : « On s’est évertué à trouver des lésions microscopiques auxquelles on a voulu attribuer le rôle de causes actives dans des appendices qui macroscopiquement paraissaient sains; peut-être en eût-on reconnu de beaucoup plus graves dans la paroi du cœcum si on avait pu en examiner un fragment sous le champ du microscope. »

Le cœcum mobile et l’ectasie cœcale (étudiés par Wilms et Stierlin), la coudure iléale peuvent simuler l’appendicite. La situation fréquemment pelvienne de l’appendice fait que lorsque l’appendicite chronique évolue sous ses formes larvées et se réduit à quelques pesanteurs iléo-pelviennes avec constipation, selles glaireuses, pertes blanches, comme il est habituel de voir ces troubles subir une recrudescence au moment des époques, si la palpation ne révèle pas nettement un point douloureux au lieu d'élection ou si ie point douloureux est abaissé vers le bassin, la distinction avec des annexites scléreuses ou scléro-kystiques et avec les petits kystes de l’ovaire est à peu près impossible. Berthommier (de Moulins) a donné au Congrès français de chirurgie de 1906 un signe de diagnostic différentiel entre l’appendicite et l’annexite chroniques. Il préconise le décubitus latéral gauche qui permet de déceler le point douloureux à la pression dans la fosse iliaque droite en cas d’appendicite.

En résumé le diagnostic de l’appendicite chronique est parfois difficile et la douleur provoquée fixe et bien localisée sera souvent, sinon toujours, un précieux adjuvant pour le diagnostic. La pression devra être exercée avec un seul doigt et être profonde. Il sera parfois nécessaire de déprimer la paroi jusqu'au contact de la colonne vertébrale. Dans ces conditions, il est rare que le patient n’accuse pas une douleur dans les cas d’appendicite chronique.