D. CARE
La limitation des mouvements automatico-réflexes, recherchés par les différentes techniques, est absolument identique à celles des mouvements volontaires.
Signalons enfin, que la mobilisation des globes s'opère avec une lenteur marquée, par à coups, et après des injonctions répétées. Pas de nystagmus à proprement parler.
En même temps, on note une paralysie complète de la convergence : dans la vision rapprochée, il ne s'effeclue aucune adduction des yeux.
La diplopie qui n'existe pas spontanément, ne peut être trouvée à 5 mètres avec le vérre rouge ; elle se montre constante à partir de 60 centimètres avec tendance à la persévération, lorsque, une fois obtenue, on éloigne la source Jumineuse jusqu'à { mètre et plus.
Après des examens répétés, cette diplopie apparaît à une distance progressivement plus marquée el pouvant atteindre 1 mètre ; elle conserve les mêmes caractères de diplopie croisée, sans écartement bien appréciable des images dans le sens latéral, peut-être un peu plus prononcé dans le regard à gauche.
Au diploscope, grand et petit modèles, les lettres semblent être lues en vision binoculaire, mais ce n’est qu'une apparence car, lorsqu'on surveille les globes de ce malade, on constate un mouvement très rapide de latéralité, grâce auquel chacun des
yeux devient à son tour et spontanément fixateur, [l n'existe donc qu'une vision alternante.
Musculature intrinsèque,
Les pupilles sont égales et régulières.
Elles réagissent à la lumière, complètement, mais avec une lenteur très marquée ; réaction à la distance conservée.
Paupières.
Elles sont animées, au moment de leur occlusion volontaire d'un tremblement très rapide. Cette occlusion se maintient d'une façon assez prolongée (20 à 30 secondes), lorsqu'on a fait exécuter plusieurs mouvements consécutifs de fermeture et d'ouverture des paupières, comme si le malade avait peine à détacher ses paupières soudées.
Obs. L (due à l'obligeance de M. le Dr Bollack publiée par M. le Dr Isnel. Annales d'Oculistique (juillet 1926).
« Lah... Alphonse, 51 ans. :
L..., vient consulter dans le service d’ophtalmologie de l'hôpital Lariboisière le 10 juillet 1923, pour une diplopie survenue brusquement il y a deux jours.
Ce malade nous apprend qu'en janvier, février et mars 1923, il a été soigné à Orléans pour un état infectieux léger.
Il souffrait alors de douleurs au niveau des membres supérieurs. Il présentait aussi une paralysie radiale gauche, une somnolence très nette, un peu de fièvre et une diplopie disparue fin février 1923.
Ces signes s'amendent en deux ou trois mois, le malade se considère comme entièrement guéri,lorsqu'une reprise brusque de la diplopie l'amène à consulter (10 juillet 1923).
A cette date, nous constatons une diplopie homonyme augmentant vers la gauche.
Ve. ODA V0 MG lravec —"150:
Les réflexes photo-moteurs existent mais faibles, la convergence est conservée.
Malgré les antécédents du malade (encéphalite 3 mois auparavant) etcomme la diplopie est le seul signe oculaire vraiment net et que l'examen général ne révèle rien de particulier, nous faisons pratiquer une réaction de Bordet-Wassermann, qui est franchement négative Rien dans l'histoire du malade non plus ne pouvait faire penser à la syphilis.
Marié une première fois à 27 ans, (femme pas de faussescouches).
Une deuxième fois à 35 ans (un enfant âgé actuellement de 5 ans, en parfaite santé).
Le malade recoit cependant, en plus d'un traitement antiseptique général à l'urotropine, une série d'injections de novarsenobenzol, 2 séries de cyanure de Hg, { série de Quinby. Ce traitement n’aura d'ailleurs aucune action sur la diplopie,
Nous voyons de nouveau notre malade le fer juillet 1924. La diplopie persiste ct de plus, le malade fait remarquer qu'il ne peut regarder en bas et qu'il est gèné pour lire de près.
Examen oculaire (1-7-24). — Mouvements associés des yeux.
a) Perte de la convergence.
b) Impossibilité bilatérale du regard en bas, les paupières suivent les mouvements du regard.
c) Nystagmus assez marqué dans le regard à droite, très léger dans le regard en haut.
d) Regard latéral droit possible. Regard latéral gauche possible, mais dans ce mouvement, l'œil gauche se porte en léger strabisme sursumvergent.
e) Dans les mouvements automatiques, même limitation du regard en bas. V. O0. D. : 1 ; V. O. G. : 1 avec — 1,50.
Champ visuel normal 0. D. G. Fond d'œil normal 0. G. D. Les réflexes photo-moteurs sont nuls O0. D. et O. G. Inégalité pupillaire 0. G. << 0. D.
Pas de contraction des pupilles dans l'effort de la convergence.
Cette absence des réflexes photo-moleurs (qui existaient l'année précédente) nous amène à pratiquer une ponction lombaire.
L'examen du liquide céphalo-rachidien nous montre :
Albumine 0 gr. 30 ; Iymphocytose : { ; Wassermann dans le liquide, négatif ; glycorrachie normale.
La diplopie persiste ; mais alors qu'à l'examen précédent (10 mois auparavant) nous avions trouvé une diplopie homonyme, nous trouvons cette fois une diplopie croisée et verlicale.
. La paralysie de l'accommodation est notable, le malade, myope de— 1,50 lisait de près sans verre il y a trois mois. (Actuellement avec + 1,50 lit n° 3) ».
Au point de vue neurologique syndrome de Parkinson atténué.
OBSERVATION PERSONNELLE, 15 novembre 1926.
La vision de l'œil droit est égale à 1 avec un verre de — 0,75
et celle de l'œil gauche à 1 faible avec — 1,50. Pas d'astigmatisme au Javal.
Ms ee
En tenant compte d'une part de la myopie, et d'autre part de l'âge du sujet, il est possible d'apprécier la valeur de l'accommodation, qui parait diminuée. Sans correction, en effet, la lecture du n°3 de l'échelle de Parinaud se fait à 35 centimètres pour chaque œil.
Musculature extrinsèque.… |
A l'état statique, on note un strabisme divergent net (30°) portant sur l'œil gauche, qui se trouve également en position sSursumyvergente. Ce strabisme est de type concomitant.
Quant à la motilité, les mouvements de verticalité sont limités à peu près également pour les deux yeux (10° vers le bas, 15 à 25° vers le haut). Le mouvement d'adduction de l'œil gauche, d'autre part, n'a pas son excursion normale (250).
50 90 25 50 10 Fe D: OC.
La mobilisation de la tête, soit en avant, soit en arrière, démontre que les mouvements automatiques des yeux ne sont pas plus étendus que les mouvements volontaires ; de mème, après occlusion des paupières, lorsqu'on relève les paupières du malade, on constate que l'élévation ne s'est pas faite davantage, =
On note en position extrême du regard, et en particulier à droite, du nystagmus horizontal et dans le regard en haut, un nystagmus rotatoire.
La convergence est pour ainsi dire abolie ; seul l'œil droit esquisse un mouvement d'adduction.
La diplopie, que le malade accuse spontanément, se montre par l'épreuve du verre rouge, de type croisé et vertical : l'écartement des images est manifeste dans le regard à droite ; à 5 m., cette diplopie est constante en haut et de face ; elle manque parfois en bas, où elle n'apparait qu'à partir de 2 mètres.
Au diploscope (grand et petit modèles), la vision ne se fait que de l'œil droit ; l'œil gauche neutralise et de façon constante.
Musculature intrinsèque.
Les pupilles sont contractées et inégales. La gauche parait plus grande.
Le réflexe photo-moteur est pratiquement aboli ; toutefois sa
À recherche à la lampe à fente montre une légère contraction des deux pupilles, peut-être plus marquée à droite qu'à gauche.
Par contre, la réaction à la distance ne se fait pas. Signalons que le tissu irien a sastructure normale,
Obs. LI (recueillie dans le service de M. le D' Bollack).
Au... Cerès, 23 ans.
Au début de septembre 1926, est saisie brusquement au cours de la nuit, d'une céphalée intense avec raideur de la nuque, vomissements, et de diplopie. Le lendemain, les troubles s'exagèrent encore, la température s'élève à 39°. Des spasmes oculaires apparaissent avec déviation des globes vers le haut durant quelques minutes ; du délire nocturne contrastant avec la torpeur pendant le jour, des douleurs musculaires généralisées complètent le tableau clinique.Toutes les réactions (sérodiagnostic, tubereuline) se montrant négatives, on aboutit au diagnostic d'encéphalite. Quinze jours après le début,la malade entreen convalescence, conservant cependant des troubles oculaires. >
Un premier examen est pratiqué le 30 septembre :
Ptosis bilatéral incomplet, surtout de l'œil gauche. Légère divergence.
Paralysie complète de l'élévation, de l'abaissement et de la convergence (sauf légère adduction de l'œil droit).
Paralysie de l'adduction de l'œil gauche.
Dans les mouvements de latéralité, secousses nystagmiformes horizontales. É
Pupilles égales et régulières. Réflexe à la lumière normal : immobilité pupillaire presque complète dans la vision de près.
EF O0 normal. Champ visuel, normal.
Accommodation normale.
Le 13 octobre 1926.
Facies plus mobile,
Ptosis diminué et même élat de la motilité oculaire : diplopie dans le regard à gauche.
Pupilles égales ; réflexe photo-moteur normal, réaction à la
distance abolie.
Le 23 octobre (examen personnel) :
La vision de chacun des deux yeux est égale à 2/3 avec un verre cylindrique concave de 1150 à 0%. De fait au Javal,il existe un astigmatisme direct de1150 à 22,
L'accommodation est parfaitement conservée. La lecture du n° 3 del'échelle de Parinaud est possible à 7 em. avec sa correction.
La musculature extrinsèque par contre est touchée.
La malade accuse une diplopie spontanée, qu'il est facile de caractériser au verre rouge,
A 5 mètres diplopie verticale, mais homonyme dans le regard à gauche et croisée dans le regard à droite.
A 1 mètre la diplopie se maintient croisée de façon constante, avec écartement invariable des images dans le sens latéral.
L'exploration du champ du regard au périmètre révèle d'une part unelimitation extrême des mouvements d'élévation, d'autre part une parésie dans le mouvement d'abduction de |’ œil gauche.
20° p 25° 10 40 40 10 10 10 DD: OC
La recherche des mouvements automatico-réflexes révèle la même limitation des mouvements verticaux."
En position extrême de latéralité, les yeux sont animés de secousses nystagmiformes latérales.
En outre, il existe une paralysie nette de la convergence ; seul l'œil droit esquisse un léger mouvement d'adduction.
Musculature intrinsèque.
Les pupilles égales et régulières sont de calibre normal.
Le réflexe photo-moteur est normal ; il n'existe pas de réaction nette à la distance.
Paupières.
Il existe un léger ptosis bilatéral, le bord inférieur des paupières couvrant toute la moitié supérieure de la cornée. En outre, on note un clignement très fréquent. de 14 à 16 par minute, qui va de pair avec un état d'instabilité motrice incessant de la face (grimaces, rides, torsion de la bouche).
Au point de vueneurologique, pas d'hypertonie, ni de tremblement, mais quelques myoclonies au niveau des muscles du cou et de l'avant-bras droit ; légère diminution de l'automatisme du membre supérieur droit. ,
Réflectivité normale.
D. — Troubles isolés de l’accommodation
Obs. LII (recueillie dans le service de M, le Dr Harvier).
Rol.., Maurice, 23 ans.
L'observation de ce malade ne peut être que brève, en raison de son état physique et de sa dysarthrie qui rend l'interrogatoire extrêmement pénible.
Encéphalite en 1920 et, peu après, apparition d'un syndrome parkinsonien, actuellement intense.
Son entourage confirme l'existence de crises consulsives du regard vers le haut, que le malade présente depuis 3 ans, qui, depuis 6 mois, réapparaissent systématiquement tous les soirs vers 5 heures et qui durent une demi-heure, crises directement verticales.
La vision est égale à { avec — 1. Sans que ce malade soit soumis à un traitement belladoné, il existe une paralysie de l'accommodation ; la lecture n'est possible qu'à 35 cm, avec sa correction (n° 3 de l'échelle de Parinaud).
Rien à signaler au point de vue de la musculature extrinsèque (convergence en particulier normale ; pas de diplopie).
Musculature intrinsèque normale.
Battements extrèmement marqués (80 par minute) des paupières en occlusion.
Obs. LIII (recueillie dans le service de M. le D' Harvier). Ri... André, 20 ans.
L'encéphalite remonte à l'année 1920, neltement caractérisée.
Ce n'est qu'à partir de 1923, que se développe un état parkin sonien avec syndrome hémiplégique droit en même temps qu'apparaissent des troubles de la vue (la lecture devient difficile).
29 octobre 1926.
La vision de l'œil droit et de l'œil gauche est de 1 après COrrectionde l’astigmatisme direct trouvé au Javal /90°-E 1 50) et la skiascopie.
L'accommodation se révèle déficiente ; avec son verre correcteur, l'œil droit ne lit qu'a 22 centimètres, l'œil gauche à 25 cm, le n°3 de l'échelle de Parinaud. La valeur de l'ampli-
tude accommodatrice oscille donc entre 44 et 44 5 au lieu de 104. à
La motilité isolée et associée est normale et en particulier le mouvement de convergence : pas dediplopie ni de loin, ni de près.
Par contre, tous ces mouvements se font lentement par sac: cades, comme pour vaincre une résistance, et on note dans le regard latéral extrème un léger nystagmus horizontal, qu'on n'observe pas en position de rectitude.
Au diploscope, la vision est normale.
Musculature intrinsèque.
Les pupilles sont en mydriase (le malade n'est soumis à aucun traitement belladoné).
Les réactions sont normales,
Paupières
Battements précipités des paupières en ocelusion atteignant le nombre de 60 à 65 par minute,
Cbs. LIV (recueillie dans le service de M. le Dr Harvier).
Th... Victor, 19 ans.
Encéphalite en 1922, suivie un an après, de signes parkinsoniens et de troubles oculaires.
Les signes parkinsoniens sont très marqués (hypertonie, tremblement). Les troubles oculaires consistent en crises convulsives des yeux.
Tout d'abord intermittentes et très espacées, elles se répètent actuellement tous les deux ou trois jours, régulièrement l'aprèsmidi. Elles s'annoncent par un étourdissement et, brusquement, les geux se dévient en haut et à droite ou à gauche, en même temps que le sujet éprouve une sensation de traction au niveau des globes.
Elles durent de 1 à 6 heures, pendant lesquelles il est obligé d'interrompre son travail, dans l'impossibilité qu'il est de ramener ses yeux en rectitude. La tête est rejetéeen arrière et déviée à droite ou à gauche, selon le sens de la déviation oculaire.
La crise ne semble pas calmée par le décubitus, mais cède avec l'apparition du sommeil.
Elle ne s'accompagne ni de vertiges, ni de.sueurs, ni de troubles subjectifs d'ordre végétatif : cependant la pression des globes pendant la crise abaisse le pouls de 85 à 60.
Examen oculaire (15 octobre 1926).
L'acuité visuelle est égale à 1 pour chacun des yeux. Le ma-
Jade ne supporte aucune correction, {
L'accommodation est troublée. La lecture du n° 3 de l'échelle de Parinaud n'est possible qu'à 25 cm.
Le malade est très amélioré et supporte une verre convexe de + 24 50.
Musculature extrinsèque.
L'examen se montre complètement négatif au point de vue de la motilité oculaire. En particulier, la convergence est normale, tant par la recherche clinique habituelle que par le procédé de la diplopie au verre rouge. Cette diplopie n'apparait qu'à la distance physiologique de 10 centimètres.-
Pas de nystagmus.
Vision binoculaire normale.
Musculature intrinsèque. -
Les pupilles sont en mydriase légère, égales.
Le photo-moteur est diminué, surtout à droite.
La réaction à la distance est normale. 7
Ce malade à élé vu en période de crise : nous avons pratiqué chez lui successivement une piqüre d’eau distillée, qui n'a en rien modifié l'accès et une piqüre de scopolamine qui, en quelques minutes, a atténué et fait disparaitre tous les phéno-: mènes,
Obs. LV (Obs. recueillie dans le service de M. le Dr Harvier).
Co... Georges, 24 àns.
Encéphalite en 1919. Deux ans après, apparition de tremblement et d'hypertonie.
Actuellement, Parkinson généralisé typique : hypertonie considérable entravant la marche, tremblement très accentué, dysarthrie.
Depuis l'année 1922 environ, il présente des crises convulsives oculaires qui, au début, se reproduisent 1 ou 2 fois par semaine et qui, plus répétées depuis 2 ans, finissent par devenir presque subintrantes. Elles affectent toujours les mêmes caractères cliniques.
Le malade semble méditer pendant quelques minutes sa crise, annoncée qu'elle est par du tiraillement palpébral, du papillottement des yeux. Puis, brusquement, les yeux sont attirés en haut et s'y maintiennent pendant une durée, qui peut atteindre 2 heures et plus.
Dès que le malade se couche et qu'il arrive à dormir, les phénomènes prennent fin.
Nous avons eu l’occasion d'observer plusieurs accès. Les yeux sont déviés en haut et à gauche sous des paupières closes ; la
tête est rejetée également en arrière et à gauche. La motilité spontanée des paupières est cependant conservée avec battements répétés au moment de leur fermeture.
Quand on soulève le voile palpébral, on constate que les globes conservent leur position de déviation ; par moments, ils
sont animés de secousses nystagmiformes obliques ; il y a impossibilité absolue pour le sujet de les ramener en rectitude.
On note que les pupilles sont en mydriase maximale, plus marquée encore au niveau de la pupille de l'œil gauche (en abduction) qu'à droite.
A 4 examens répétés au cours de 4 accès différents nous avons trouvé une abolilion complète du réflexe lumineux. ë
En même temps, on remarque une recrudescence du tremblement et de l'hypertonie rendant tout mouvement volontaire impossible, et surtout un ensemble de phénomènes sympathiques particulièrement intenses, sudation, salivation, accélération de la respiration, dont le rythme atteint 25 à 30 par minute, accélération du pouls (110 à 120). La pression oculaire abaisse le pouls à 60.
Puis, brusquement, la crise prend fin et, en même temps, tremblement, hypertonie s'atténuent ; rapidementils disparaissent ainsi que les phénomènes sympathiques ; en particulier le réflexe oculo-cardiaque recherché 10 minutes après, ne montre plus que des modifications insignifiantes du pouls (4 à 5 pulsations).
En dehors de l'accès.
La vision est égale à 4 pour chacun des deux yeux.
L'accommodation est atteinte : chez ce sujet de 24 ans,emmétrope, la lecture du n° 3 de l'échelle de Parinaud n'est possible qu’à 25 em. pour chaque œil. Un verre convexe de + 2°50 améliore considérablement la lecture.
Aucun trouble oculo-moteur : pas de nystagmus. Les mouvements isolés et associés s'effectuent parfaitement et en particulier la convergence.
Pas de diplopie, ni de loin, ni de près.
Au diploscope, la vision binoculaire est normale. Les pupilles sont en mydriase légère, mais égales ; la réac- tion à la distance se fait bien ; le photo-moteur devient rapidement normal, dès que la crise cesse, et nous avons assisté, au cours de nos différents examens, à un véritable retour en quelques minutes duréflexe lumineux.
Les paupières en occlusion sont animées d'un battement trés rapide.
= Nous avons pratiqué chez ce sujet différentes épreuves et nous
Er :
