L'ÉVACUATION DE L'UTÉRUS

Par curettage « peut aider à la diffusion de l’infection tétanique de même qu'il peut aider à la diffusion d'une infection banale ».

Son action traumatisante plus dangereuse qu'utile doit donc faire abandonner ce procédé.

- Le curage digital : éviter cette action agressive et vulnérante. Il permet sans doute mieux lévacuation complète de l'utérus lorsqu'il reste quelques débris placentaires et à ce titre il doit être de beaucoup préféré au curettage.

— Mais bien souvent cette évacuation de l’utérus nécessitera d’abord une dilatation du col qui fera perdre un temps précieux.

— D'autre part, à la lecture des différentes observations, le curage digital ou le curettage semblent avoir déclenché des crises laryngées subintrantes.

— Enfin et surtout, l'évacuation de l'utérus nous apparaît illogique et insuffisante.

Certes, les débris placentaires peuvent être le repère des spores tétaniques. Mais n'oublions pas que le point d’inoculation peut être une plaie utérine déterminée par l'instrument qui a servi à provoquer la fausse couche et pour laquelle le curettage ou le curage apparaissent immédiatement sans action.

En conclusion, l'évacuation manuelle ou instrumentale de l'utérus nous semble devoir être considérée comme une méthode d'exception susceptible d’être utilisée lorsque l’hystérectomie, pour des raisons variables, ne peut être pratiquée.

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L’HYSTÉRECTOMIE, par contre, est la méthode de choix :

C’est une intervention logique et suffisante.

Systématique et précoce, on est en droit de penser qu'elle serait susceptible d'améliorer le pronostic de ces accidents.

L’hystérectomie est une opération logique et suffisante.

À l'opposé, en effet, de ce que nous avons dit pour l'évacuation de l’utérus, l’hystérectomie, qu’il s’agisse d’une inoculation placentaire ou directement utérine, ce qu'il est impossible de savoir a priori, répétons-le, réalisera la suppression du foyer tétanique.

Sans doute, ce fait est apparu depuis longtemps à fous ceux qui, dans de telles circonstances, ont pratiqué l’hystérectomie. Mais il faut bien le dire, les résultats n’ont pas toujours été en rapport avec ce qu’on était en droit d’attendre de cette intervention.

A la lecture des différentes observations, l’hystérectomie ne semble pas avoir donné plus de guérisons que les autres méthodes. C’est peut-être pour cela d’ailleurs qu’elle ne jouit pas d’une plus grande faveur.

Ne serait-ce point là justement le point important de la question ?

— Systématique et précoce on est en droit de penser que l’hystérectomie serait susceptible d'améliorer le pronostic du tétanos post-abortum.

Jusqu'à maintenant, on peut le constater facilement, le curettage, le curage digital, l’hystérectomie

UBD Lee et d’autres procédés encore, ont, à côté d’insuccès, permis d’obtenir certaines guérisons.

On serait donc porté à croire que chacune de ces interventions a une valeur équivalente.

Nous ne pensons pas qu'il soit sage de raisonner ainsi. Il faut, au contraire, chercher les causes d’insuccès de la méthode la plus logique et sans gravité particulière d’ailleurs.

Là, la majorité des auteurs insiste sur la nécessité d'agir précocement pour en escompter de meilleurs résultats.

— Qu'elle soit donc faite systématiquement. On a tout à y gagner, rien à y perdre.

— Qu'elle soit aussi précoce que possible et peutêtre verrons-nous augmenter le nombre des succès.

À nos yeux, donc, cette manière d’agir ne souffre pas d'exception. Mais on est en droit de choisir entre l’hystérectomie abdominale et l’hystérectomie vaginale.

À priori, l’hystérectomie vaginale doit être de beaucoup préférée à l’hystérectomie abdominale,

En fait, seul un examen gynécologique très attentif fixera sur la conduite à tenir.

L’hystérectomie abdominale ne vivra que de contre-indications formelles de la vaginale : Douglas comblé par une salpingite, utérus trop volumineux, elc”

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L’hystérectomie vaginale est en effet une opération :

— simple, — rapide, — non shokante.

Sans vouloir insister sur la technique chirurgicale, l’hystérectomie vaginale faite suivant la technique de M. ToupEr, par section première des ligaments utérosacrés, réunit au maximum tous ces avantages.

En résumé, donc :

L’hystérectomie systématique et précoce apparaît comme seule capable d'améliorer le pronostic.

Le curage digital ne sera fait qu’en désespoir de cause, lorsque l’hystérectomie ne pourra être faite ou sera refusée par la famille.

Tout récemment, devant l’Académie de Chirurgie, M. le Professeur MocqQuorT rapportant une observation de MM. FERRON et TORLET (Saint-Germain-en-Laye), voulant laisser une place plus large à l'évacuation de l'utérus, préconisait le curettage par aspiration de PALMER.

Signalons encore quelques autres procédés cités de ci de là, mais dont l’action nous semble bien douteuse :

L'irrigation de l’utérus au DAKIN, à l’eau oxygénée.

MM. TurRIËSs, CHOSSON, SANSOT : « Après dilatation extemporanée de l’utérus aux bougies de Hegar, vident prudemment l’utérus à la curette mousse ; puis placent dans l’utérus une mèche imbibée de sérum antitétanique et à côté d’elle une sonde de Pezzer,

LHSOUES

par où ils injectent 10 cc. de sérum, toutes les heures. Ce dispositif reste en place 3 ou 4 jours. Le méchage est renouvelé chaque jour, puis la mèche supprimée et la sonde sera seule utilisée pour drainer et laver l’utérus en alternant sérum antitétanique et eau oxygénée, sous spéculum et avec grande prudence », ajoutent-ils.

On a parlé aussi de linfiltration au sérum à la novocaïne, de la base des ligaments larges.

En fait, en croyant utilement agir avec ces méthodes, ne perd-on pas un temps précieux ?

II. — La destruction de la toxine circulante ou fixée sur les centres nerveux est avec la suppression du foyer tétanique, l'indication maîtresse qui domine toute la thérapeutique à mettre en œuvre.

Rappelons que la toxine tétanique peut être neutralisée ou atténuée par des méthodes physiques, des méthodes chimiques ; enfin et surtout par les procédés biologiques.

La sérothérapie antitétanique curative constitue le procédé biologique le plus couramment utilisé actuellement.

Pendant longtemps, on a refusé toute propriété curative au sérum antitétanique. Il n’était alors employé qu’à titre préventif. Les expériences de Roux et BONNEL ont modifié cette manière de voir. Actuellement tout en injectant le sérum antitétanique à titre préventif, son emploi est la règle dans le traitement du tétanos déclaré.