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attribué la rupture vasculaire à la poussée sanguine qui distend les veines pendant les efforts de l'expulsion. Gette théorie peut se concevoir, si l'on admet l’amincissement et la friabilité vasculaire variqueuse ou non, et la rupture par excès de tension de un ou plusieurs vaisseaux d’assez fort calibre. Ces conditions sont évidemment assez rares et s'expliquent mal. |

Une deuxième théorie invoque l’attrition des tissus et des vaisseaux qui résulle de la compression exercée par le fœtus pendant les contractions utérines. Et c'est pourquoi on a invoqué comme causes prédisposantes du thrombus, le volume de l'enfant, l'hydramnios, la gémellité ou loute opération obstétricale (forceps, version). Mais on retrouve rarement dans l’histoire des malades une cause analogue.

Cette pathogénie était cependant généralement adoptée, lorsque Perret, alors interne d'Ulysse Trélat, à la Maternité de Paris, proposa, en 1864, une autre explication qui jouit actuellement d’une grande faveur.

S appuyant sur des expériences cadavériques, faites en pratiquant l’autopsie d’une femme morte d'un volumineux thrombus, Perret affirme que cette affection est due au glissement et au décollement des tissus. Le mécanisme serait le suivant : le vagin, au niveau de son ouverture supérieure, est large. évasé; sa partie inférieure est, au contraire, rétrécie ; la contraction ulérine pousse donc la tête contre l’orilice vaginal qui la coiffe et qui résiste. Si cet orifice cède, l'accouchement a lieu, mais il se peut que.

sous l’action de la contraction utérine el des efforts, l& paroi vaginale se décolle de haut en bas et se sépare des tissus qui l'entourent. D'où cavité par locomotion exagérée du vagin, décollement et rupture d’une infinité de vaisseaux.

Cette poche ainsi constituée se remplira de sang provenant des vaisseaux déchirés. Mais si aucun vaisseau sanguin n’est ouvert ou si la lumière des vaisseaux déchirés, artérioles, veinules, capillaires, est obstruée par un caillot, on aura une poche vide toute prête à se transformer elle-même en thrombus. Ce qui se produirait dans ces circonstances, serait comparable à ce qui a lieu pour le céphalématome, dans lequel le périoste se décolle pendant l'accouchement, tandis qu'ordinairement la tumeur ne se forme que plus tard. Et ainsi s'explique facilement l’apparition de thrombus vulvaires plusieurs jours après l'accouchement ; la poche s’est formée pendant le travail ou l’accouchement, mais les capillaires déchirés ont été fortement comprimés au moment du passage de la tête et un caillot s’est formé qui a a empêché le sang d'envahir la cavité. Quelques jours plus tard (le 21° dans une observation citée par Bar), ce caillot se déplace sous une influence quelconque et le thrombus vulvo-vaginal se produit.

Si ce caillot ne vient pas obturer la lumière des capillaires — et c’est le cas général — la collection s'établit dès que le fœtus est expulsé et qu’il n’exerce plus de compression contre le pelvis.

Quelquefois le thrombus apparaît avant l'expulsion. C’est qu’alors le décollement des tissus étant

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produit en partie, le sang décolle sous tension au devant de la tête et la tumeur se forme alors empêchant celle-ci de progresser.

Maintenant que nous connaissons le mécanisme qui préside à la formation de l'hématome, il ne nous reste plus qu'à étudier là tumeur elle-même, c'est-àdire son siège, son volume, ses prolongements et

son contenu.

Le volume du thrombus vulvaire est très variable.

Les plus petits ont la grosseur d’une noix ou d’un œuf de poule. Dans d’autres cas — et ce n'est pas rare — l’hémalome atteint la grosseur d’une orange et même d'une tête de fœtus (Observ. T et IL, etc.). Dans ce cas, il y a effacement des petites lèvres qui concourent à l’ampliation de la poche. Le volume dépasse rarement celui d'une tête de fœtus : la tuméfaction se rompt lorsque les tissus sont distendus à l’excès.

L'hématome occupe une des grandes lèvres. Les auteurs anciens et Cadilhac, en 1894, estimaient qu'il occupait dans les mêmes proportions, la lèvre droite ou la lèvre gauche. En 1914, Champeau, dans sa thèse, prouva, par des chiffres, aue le thrombus vulvaire était plus fréquent à droite. Les observalions que nous apportons, montrent le bien-fondé de cette assertion. Sur nos dix-huit observations, il y a seulernent quatre cas de thrombus gauches et qualorze cas de thrombus droits, soit une proportion de 78 % à droite. Ce n'est peut-être qu'une coïncidence; bornons-nous simplement à l'enregistrer.

L'hématome vulvaire débute toujours par la

grande. lèvre et si, dans des cas de thrombus plus ou moins volumineux, il envahit le vagin, ce n’est que secondairement, par infiltration. Le thrombus vulvaire ne reste pas, en effet, toujours localisé. « Le sang se joue des aponévroses » a dit Pajot. Aussi n'est-il pas rare de voir l’hématome et surtout lecchymose prendre des proportions considérables. L'extension la plus commune se fait vers le périnée et la partie interne des cuisses. Elle peut même gagner l'anus et le contourner, aller jusqu’au sacrum. Dans le cas que nous avons observé, l’eechvmose et, de fait, la tumeur, semblaient dessiner complètement la fosse ischio-rectale, avec ses prolongements antérieurs et postérieur. ê

Que contient la tumeur ? Du sang, en quantité plus ou moins considérable ; il n’est pas rare d'en retirer 4 à 500 grammes. D'abord fluide, il ne tarde pas à se coaguler. Cependant, il persiste pendant longtemps du sang noir liquide, résiné. Quinze jours après le début de l'affection, nous avons retiré 50 grammes de sang encore liquide. Si on laisse la tumeur évoluer spontanément, elle disparaît par résolution, le sérum est absorbé et le caïllot devient de plus en plus dur. Mais si les parois de ce thrombus se mortifient, si la putréfaction où linflammation envahissent la poche hématique, son contenu tombe en un putrilage parfois mélangé de gouttelettes huileuses et de bulles gazeuses, le tout répandant une odeur fétide. C’est la « fonte purulente » des

caillots.