CHAPITRE VI

Étude clinique 1° SYMPTOMATOLOGIE

Deux faits dominent toute la symptomatologie du thrombus périvulvaire et en permettent rapidement le diagnostic : Ce sont la douleur et la tuméfaction.

Les choses se passent ordinairement de la façon suivante : Une femme vient d’accoucher et la délivrance s’est opérée spontanément et normalement. Elle repose depuis quelques instants, lorsqu'elle est soudain inquiétée par une douleur sourde, lancinante, siégeant généralernent dans la région périnéale. Cette douleur s'accroît progressivement et continuellement, donnant à la malade l'envie de pousser. C’est une sensation de tension de la région vésjco-rectale, qui augmente très rapidement d’intensité, et qui fait pousser des gémissements à Ja malade. Peu à peu, la douleur devient intolérable, la malade pousse des cris et « ne cesse de réclamer un

remède à son mal ». Une injection de un centi-

Der res

gramme de morphine est souvent nécessaire pour calmer quelque peu les souffrances éprouvées par la fenime.

Après avoir atteint très rapidement leur maximum — en une demi-heure — où une heure, les douleurs diminuent progressivement d'intensité et, quelques heures après (quatorze dans notre observation personnelle), la malade ne présente plus aucun phénomène douloureux, si ce n’est une sensation de tension de la région vulvo-périnéale.

La douleur est un symptôme presque constant.

Cependant, il existe des cas —- el nous en rapportons des observations — où le thrombus se développe et évolue absolument sans douleurs. Le seul symptôme — mais celui-là absolument pathognomonique — est alors ia tuméfaction.

Celle-ci apparaît postérieurement à la douleur. Nous avons relevé des observations dans lesquelles l’accouchée accusait des douleurs périnéo-rectales et où on ne trouvait encore rien à l'examen. C’est généralement une demi-heure ou trois quarts d’heure après le début des douleurs, que l’on aperçoit un léger œdème de la vulve qui ne tarde pas à changer de dimensions, de coloration et de consistance.

La tuméfaction siège généralement à la grande lèvre. C’est d’abord, comme nous venons de le dire, un œdème dur d'une des deux grandes lèvres., Cet œdème augmente et, très rapidement, on a une véritable tunieur, quelquefois diffuse, mais le plus souvent limitée. Son volume peut être très variable : S'il existe des thrombus qui ne dépassent pas le volume

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d'un œuf de poule ou d'une mandarine, on en a souvent. signalé qui atteignaient la grosseur d’une orange et même d’une tête de fœtus.

Quelle est sa consistance? Si l’on examine le thrombus immédiatement après sa formation, on peut obtenir une sensation de fluctuation ; car, à ce inoment, la tuméfaction est encore formée par du sang liquide. Mais en très peu de temps, cette sensation de fluctuation disparaît et on n’a plus qu’une tumeur dure, rénitente, ne donnant plus aucun signe des tumeurs liquides : c’est que le sang s’est coagulé à son intérieur.

Lorsqu'on fait le toucher vaginal quelques heures après la formation du thrombus, on voit que, le plus souvent, celui-ci n’est pas uniquement vulvaire, mais bien vulvo-vaginal. Dans la variété la plus fréquente, en effet, l’'épanchement sanguin se fait audessous des attaches vaginales du releveur de l'anus. Il est facile de comprendre alors que le doigt, introduit dans la cavité vaginale, pourra fixer nettement la limite supérieure de la tuméfaction. Ses limites antérieures et postérieures seront généralement marquées par la ligne médiane ; car il est extrêmement rare que le thrombus soit bilatéral. La statistique de Cadilhac relève 164 cas de thrombus unilatéraux sur 175 observations publices.

Le toucher rectal peut également donner quelques renseignements quant aux limites postérieures de la tumeur.

Si la palpation nous permet de donner des limites le plus souvent très nettes à la tuméfaction, il n’en

est pas de même lorsqu'on se contente de regarder. Très rapidement, en effet, se développe une ecchymose qui prend souvent des proportions considérables. Dans le cas que nous avons observé, 8 heures après le début de l'affection, l'ecchymose occupait toute la grande lèvre droite, toute la région périnéale droite, la marge droite de l’anus et remontait jusqu’à la pointe du sacrum. Le lendemain, l’ecchymose occupait toute la fesse droite jusqu’à l’épine sciatique et avait envahi le tissu cellulaire sous-cutané de la région anale gauche.

Champeau donne, sur le même plan que la douleur et la tumeur, un autre symptôme qui, à notre avis, ne peut pas être mis dans la symptomatologie ordinaire du thrombus, inais bien plutôt dans ses complications. Lorsque le thrombus atteint un cerlain volume, on assiste, dit-il, à tous les phénomènes de shok que l'on observe lors d’une hémorragie abondante : la malade devient pâle, la peau et les muqueuses se décolorent, les extrémités se refroidissent, le pouls devient petit et s'accélère rapidement. Si ces phénomènes ne sont pas rares dans les cas de thrombus pelvi-abdominal, où le sang épanché peut atteindre des proportions énormes, il n’en est pas de même dans les cas de thrombus vulvo-vaginal, à moins que le thrombus ne se rupture spontanément et donne lieu à une hémorragie externe. Mais alors, comme nous l'avons dit plus haut, ce n’est pas un symptôme, mais une complication.

2° EvoLuTIon

L'hématome une fois constitué, comment va «se

faire son évolution? Abandonné à lui-même, il peut suivre deux marches différentes : la résorption ou la rupture.

. Très rapidement, l’hématome atteint son volume définitif Mais le sang épanché peut donner à la tuméfaction une tension considérable. La sérosité sanguine peut traverser le tissu cellulaire sous-cutané et provoquer de véritables phlyctènes. C’est ce que nous avons observé chez notre malade. Mais, malgré ces phénomènes qui indiquent une grande tension à l'intérieur de la poche, on peut encore assister à la résorption du sang.

Malheureusement, cette résorption est très lente et si, au bout de neuf jours (Obs. X) ou de seize jours {Obs. X[), il ne restait plus trace de l’hématome dans les cas que nous rapportons, c’est qu'il s'agissait alors d'hématomes peu volumineux ne dépassant pas la grosseur d’un œuf de poule. Dès que le volume est un peu considérable, la résorption se fait très lentement. Dans l'observation VI que nous rapportons, le thrombus n'avait que très peu diminué un mois et dix-neuf jours après sa formation et une incision fut nécessaire pour en activer la guérison.

D'ailleurs, même lorsqu'elle s'effectue dans les meilleures conditions, cette résorption n’est pas complète et il persiste très souvent un noyau induré de

volume plus ou moins gros, soit dans une lèvre, soit sur lés parois latérales du vagin (Obs. X).

Mais généralement, si on abandonne le thrombus à son évolution naturelle, il aboutit rapidement à la rupture (Obs. VII, VITE, XII, XHI, NIV, XV). En un point où la tension cutanée paraît maxima, il se produit une éraillure qui, sous l'influence de la pression intérieure, prend vite de grandes proportions. Par cet orifice ainsi formé, s’échappent du sang noir en plus ou moins grande quantité et de nombreux caillots.

Le plus souvent, l’hémorragie s’est, à ce moment, arrêtée à l’intérieur. Cependant, on a signalé des cas où l’hémorragie continuait en nappe dans la cavité et Wyffels a même rapporté une observation où la femme mourut d'hémorragie consécutive à la rupture du thrombus.

Quelquefois, lorsque le thrombns survient pendant le travail et avant l'expulsion du fœtus, c’est l'extraction de la têle ou une application du forceps (Obs. IP, qui occasionnent la rupture. Mais, généralement, dans les cas de thrombus post partum, ce sont les efforts que la femme fait pour pousser qui augmentent la pression à l’intérieur de la poche jusqu'au moment où cède la paroi en son point le plus aminci.

Le thrombus une fois rompu, une porte est ouverte à l'infection et c’est celle-ci qui constitue le principal danger du thrombus vulvaire. La rupture se produit en effet, le plus souvent, au niveau des petites lèvres en arrière et en dedans, tout près du périnée. Malgré

toutes les précautions que l’on peut prendre, il est difficile de préserver cet orifice à l’abri de toute souillure et, par suite, d'éviter l'infection. Celle-ci peut rester localisée et n’intéresser que la poche hématique. On assiste alors à la suppuration de la’ cavité, à la « fonte purulente » des caïllots contenus à son intérieur.

Mais nous avons à faire à une femme qui vient d'accoucher, dont l'utérus n’a a pas encore refait sa muqueuse et qui, par conséquent, est dans un état de réceptivité parfaite pour les microbes. 11 ne sera donc pas étonnant de voir succéder, à une infection localisée du thrombus, une infection généralisée.

L'observation IT en est un exemple. Fe thrombus, rompu pendant une application de forceps, s’infecta par la suite. Mais très rapidement, on observa des symptômes d'infection puerpérale avec frissons, pouls rapide, ventre ballonné, etc. Dans cette observation, la malade guérit au bout de deux mois, mais il faut mettre sur le compte de l'infection, toutes les morts attribuées au thrombus vulvaire, qui était regardé autrefois comme une affection très grave.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que les principales complications du thrombus vulvaire sont l’hémorragie et l'infection. L'hémorragie, après la rupture de la poche, s'arrête parfois spontanément, mais souvent on est obligé d'intervenir par un traitement approprié (voir plus loin). Elle est quelquefois si abondante, que la femme meurt en quelques instants. Dans certains cas, la mort est survenue

faute de secours immédiats ; dans d’autres, les fem-