ANATOMIE

Nous n’ayvons point la prétention de donner une description complète, au point de vue anatomique, de la région qui est le siège du trachéocèle, mais nous croyons utile de rappeler en quelques mots les rapports des différents organes situës en ayant et sur les côtés de la trachée, afin de faciliter l'étude pathogénique des tumeurs qui nous occupent, et de les différencier plus aisément. des nombreuses tumeurs du cou avec lesquelles on peut les confondre.

La région sous-hyoïdienne; telle que la décrit M. Tillaux dans son Anatomie Topographique, est circonscrite : en haut, par los hyoïde ; en bas, par la fourchette du sternum ; sur les côtés, par le bord antérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens droit et gauche.

On trouve successivement dans celte région en procédant de haut en bas : los hyoïde : le cartilage thyroïde, rattachè à los hyoïde par la membrane 1hyro-hyoïdienne; le cartilage cricoïde, que relie au cartilage thyroïde la membrane crico-thyroïdienne et la trachée quiïse dirige en bas pour pénétrer dans le thorax.

Ces diverses parlies constituent le conduit laryngo-trachéal. Au devant de ce conduit se trouve un organe important, le corps thyroïde, dont la partie moyenne où isthme de ce corps, se rattache aux deuxième, troisième et quatrième anneaux de la trachée,

Ne |

Nous ne dirons rien de los hyoïde ; quant à l’espace thyro-hyodien fermé par la membrane thyro-hyodienne, il mérite une mention spéciale à cause de la présence en avant de cêlte membrane d’une large cavité séreuse appelée boürse séreuse de Boyer. Cette bourse, en s’enflammant, peut donner naissance à certains kystes du cou, qui, par leur siège et leur mode de développement, ne sauraient être pris pour des tumeurs gazeuses.

Le cartilage thyroïde forme, par la réunion de ses deux lames, un angle saillant connu sous le nom de pomme d’Adam. Là encore siège une bourse séreuse décrite par

Béclard, qui peut être Le point de départ d’une autre variété de kystes du cou également faciles à différencier des tumeurs: que nous étudions. RUE,

L’espace erico-thyroïdien qui sépare le cartilage thyroïde du cricoïde et qui est obturé par la membrane crico-thyroïdienne nous intéresse davantage, Bien que très-petit (il he mesure pas plus de cinq à six millimètres de hauteur), il représente un des points les moins résistants du conduit laryngo-trachéal. De plus, on trouve souvent, au devant de la membrane fibreuse crico-thyroïdienne, deux ou trois ganglions lymphaliques qui peuvent s’hÿpertrophier, simuler jusqu’à un certain point une tumeur gazeuse, et qui même, ainsi que nous allons essayer de l’établir plus loin, peuvent peut-être, dans certains cas, donner naissance à un trachéocèle.

Le cartilage cricoïde offre à sa partie antérieure une si petite surface que nous ne le décrirons pas. Nous ne décrirons pas davantage la configuration, le volume, la direction, les dimensions de ia trachée-artère qui fait immédiate-

mentsuite à ce cartilage. Nous nous contenterons de mentionner sa structure. Relié en arrière par des fibres musculaires, les anneaux cartilagineux de la trachée sont unis les uns aux autres par une membrane fibreuse composée de fibres de tissu conjonctif et de fibres élastiques. « Celte disposi- «tion, comme le fait remarquer M. Tillaux, permet de « comprendre le développernent bizarre de tumeurs gazeu- « ses siégeant sur les côtés de la trachée el communiquant « avec sa cavité : véritables hernies de la membrane fi- « breuse produites en général sous l’influence de vioients « efforts d'inspiration. » R

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire du corps thyroïde et nous aurons fini cet aperçu rapide sur l’anatomie topographique de la région. Cette glande importante adhère, nous l’avons déjà dit, par sa partie moyenne, aux premiers cerceaux de la trachée et par ses deux lobes Jatéraux aux côtés du même organe. Du bord supérieur de l'isthme. naît un prolongement appelé pyramide de Lalouette qui remonte en avant du larynx vers los hyoïde. Les lobules qui composent cette pyramide, et ceux de la glande elle-même, peuvent être le siège de kystes nombreux. On. comprendra aussi que si, sous linfluence d’efforts, il. se fait une rupture de la trachée au niveau de listhme du corps thyroïde, il se produira un épanchement .consécutif air atmosphérique dans celle-ci, et par conséquent cetle - variété de trachéocèles auxquels nous avons vu cerlains auteurs donner le nom de goîtres aériens.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

Si nous consultons, el c’est dans ce but que nous les avons relatées, les observalions de trachéocèle que nous possédons, nous voyons que celte affection s’est produite tantôt subitement et au début d’une maladie des voies respiraloires accompagnée de toux, tantôt subitement encore et pendant le travail de l'accouchement, tantôt enfin progressivement et dans le cours d’une bronchite chronique intense. ie

En présence de ces faits, la première conclusion qui vient à l'esprit, qui s'impose, nous dirons même, c’est

d'attribuer à l'effort, de quelque nature qu'il soit, une

influence capitale sur la production du trachéocèle. Étudier l’étiologie et la pathogénie de celte aflection, c’est

donc en quelque sorte étudier les circonstances dans les-:

quelles l'effort se manifeste et aussi sa physiologie. L’effort se produit dans des conditions très-diverses el avec des intensités variables. L'homme fait effort lorsqu'il veut soulever des fardeaux, pousser ou tirer des corps pesauts, transporler son propre corps d’un point à un autre par le saut ou par la course. L’homme fail encore effort pour vomir, pour aller à la garde-robe, pour chanter, pour jouer des instraments à vent, pour crier, pour teusser ; la femme fait effor! pour accoucher. Voili les principales circonstances daus lesquelles intervient l'effort, et

c’est dans ces mêmes circonstances que le irachéncble s2 produit lentement ou soudainement.

L'influence de l'effort est manifeste, mais, on le conçoit à l'avance, cette influence agit bien différemment suivant les conditions dans lesquelles se trouve le conduit laryngotrachéal. Ce conduit a-t-il atleint son développement complet, présente-t-il des dimensions normales, est-il intact dans sa structure, il faudra un effort considérable pour qu’une solution de continuité, si petite qu'on la suppose, s’établisse sur son trajet et permette à une tameur gazeuse de se développer. Il en va bien autrement si nous admeltons l’existence d’un vice de conformation congénital de la trachée ou du larynx, si nous supposons une lésion préexistante du conduit aérien; nous nous expliquons parfaitement alors qu'au moment d’un effort violent, lorsque les muscles expirateurs sont énergiquement contractés, lorsque louverture glottique est absolument fermée, nous nous expliquons parfaitement que Vair trouvant une issue, s’y introduise et cherche à s’y créer un diverticulam.

Mais nous avons soulevé tout à l'heure deux questions sur lesquelles 1] nous faut revenir brièvement, nous avons parlé de lésions congénitales et de lésions accidentelles du conduit laryngo-trachéal ; qu’entendons-nous par là? En l'absence de tout examen nécroscopique, il est bien diffi- cile, sinon impossibie, de se prononcer sur ces deux questions. Pour ce qui à trait à la première, c’est-à-dire aux lésions congénitales, deux observations, celle de Gohl, rapportée par Riegel, et celle de Faucon (Obs. VIT) que nous citons dans celte thèse, nous autorisent, croyons-nous, à admettre la production, sous l'influence de là toux, d’une

hernie des parties molles de la trachée.à travers une interruption ou un affaiblissement congénial des cerceaux carülagineux. Quant aux lésions accidentelles du conduit ‘aérien, nous ne pouvons guère émettre sur leur existence que des hypothèses, qui, plus tard seront peut-être confirmées par des autopsies. Dans certains cas la nécrose des cerceaux cartilagineux, dans certains autres la dégénéres- : cence tuberculeuse des ganglions péritrachéaux, peut-être même leur inflammation aiguë, nous semblent de nature à entrainer l’ulcération des parois du conduit laryngotrachéal, et l’épanchement consécutif d’une quantité d'air plus ou moins considérable dans une poche ‘formée, soit par la muqueuse intacte, soit par les tissus environnants. La cicatrisation incomplète ou peu, résistante de la plaie trachéale, après l’opération de la lrachéotomie, pourrait peut-être, dans certains cas, être la porte d’entrée d’un trachéocède ; c’est une idée que nous émettons, mais à l’appui de laquelle nous n’apportons aucune preuve.

Nous avons énuméré rapidement les causes occasionnelles du trachéocèle et nous les avons résumées en une seule, leffort; nous avons fait entrevoir la possibilité de quelques causes prèdisposantes telles que, vices de conformation de la trachée, phénomènes pathologiques de ce conduit: il nous reste maintenant à exposer les principales théories des auteurs sur le mode de formation de la tumeur qui constitue pour nous le trachéocèle.

D’après Larrey (loc. ct.) : « C’est pendant que l’air.est «arrêté dans les cavités tortueuses du sommet. de la ira- & chée-artère, du larynx et de l’arrière-bouche, que ses « molécules distendent, graduellement le tissu, celluloso-

= « muqueux qui tapisse les voies aériennes, et délermine « ainsi la formation, en dehors de petites hernies du issu « de ces membranes, soit entre les grandes coines de los « hyoïde et Le cartilage thyroïde du larynx, soit à travers « les interstices du cricoïde et du premier anneau de la « trachée-artêre. »

Comme le fait ‘remarquer Houel (loc. cit.), Larrey, plus préoccupé du mécanisme que du siège, a confondu sous le: nom de goître pneumo-gultural loutes les tumeurs aériennes du cou, quel que soit leur siège.

Richter admettait que le goiître aérien pouvait se produire de trois manières différentes :

L° Par suite de pénétration de l’air dans la cn tbyroïde saus rupture apparenle ; e 2° Par suite de rupture pendant, un effort de la toux, de la muqueuse entre deux cartilages ot ou entre les anneaux

trachéaux ;

3° Par suite de la hernie de la muqueuse intacte entre les cartilages ou les cerceaux.

Heidenreich qui décrit également ces trois modes de production du groître aérien en ajoute un quatrième qui consiste dans la dilatation des anneaux eux-mêmes.

Nous avouons que ce quadruple processus pathogénique nous paraît bien hypothétique, pour ce qui est du moins de la pénétration de l’air dans la glande thyroïde sans rupture apparente, et de la dilatation des anneaux trachéaux eux-mêmes. |

Nous préférons nous rallier aux vues théoriques qu’expose M. Gayet à la suile de son observation (oc. at.), lorsqu'il dit: « Une déchirure brusque de la « muqueuse trachéale suivie d’une expansion rapide d’air

< AT « dans le tissu cellulaire du cou donne lieu plutôt à un < emphysème qu’à un véritable trachéocèle. »

Aussi pour cet auteur, comme pour nous, il ne reste plus que deux modes de production du trachéocèle, à savoir :

{° Une déchirure de la muqueuse trachéale, mais avec

expansion très-limitée et successive de l’air, permettant ainsi la lente formation d’une véritable poche ;

2° La hernie de la muqueuse entre denx anneaux de la‘ trachée, d’où formation d’une cavité ayant pour paroi intérieure une surface munie d’épithélium.

Voilà donc deux processus pathogéniques bien distincts, bien nets : d’après le premier, la muqueuse est rompue et il se forme dans le tissu ambiant, aux dépens de ce tissu, une poche plus on moins volumineuse ; d’après le second, la muqueuse est intacte, et c’est elle qui constitue la paroi la plus interne de la tumeur.

Jusqu'ici nous avons peu où point parlé de la glande thyroïde, de cette glande à laquelle les auteurs ont fait jouer un si grand rôle dans la description du trachéocèle, puisque la plupart d’entre eux ont donné à celte tumeur le nom de goître agrémenté d’une épithèle ou d’une autre. |

Follin, dans son éraitè de pathologie externe (T. V) serait assez disposé à partager les tumeurs gazeuses du cou en deux groupes. « Dans lan, dit cet auteur, on rangerait les « tumeurs limitées, sonores, augmentant par les efforts de la « toux et se réduisant facilement, on appellerait celles-ci « trachéocèles ; dans l’autre, on placerait les tumeurs ren-

« dant aussi un son tympanique par la percussion, mais ayant

« des contours moins nels, el se réduisant très incomplète-

Détis ; FH va

« ment; On dénbmttiorait celles-là goïtres : aériens ou em- « physémateux. » G Nous avons déjà dit que le mot goitre appliqué à cette variété de tumeurs ne nous convenait pas ; et pourquoi il ne nous convenait pas : ajoutons que les caractères | indiqués ci-dessus ne nous semblent pas assez tranchés dans la plupart des cas pour permettre une semblable classification. Le même auteur continue en ces termes :

« D'une part, 1l est bien difficile de supposer que la « muqueuse aérienne, si fine et si adhérente, subisse une -« distension aussi considérable ; et d’autre part, on ne « comprend pas comment une tumeur crépitante, un em- « physème localisé du tissu cellulaire aient pu persister « indéfiniment, Sous la glande thyroïde il existe un tissu « cellulaire presque séreux : ne serait-ce pas dans les cavi- « lés de celui-ci que dans les deux cas l’air s’épancherait ? « Comme l’existence de cette bourse séreuse n’est pas < consiante, on pourrait admettre que daus la seconde « variété, l’air infiltrerait les mailles du tissu conjonctif «< très lâche rétro-thyroïdien ; dans la première, l'air aurait « rempli et distendu une bourse séreuse préexistante. » Nous admettons parfaitement que le trachéocèle puisse sièger dans le tissa cellulaire rétro-thyroïdien où dans la bourse séreuse à laquelle Follin fait allusion, mais nous n’en maintenons pas moins les deux points Suivants: d'abord la possibilité d’une distension assez considérable de la muqueuse trachéale pour former une tumeur appréciable au toucher et à la vue ; en second lieu, là possibilité de la formation de la tumeur gazeuse sur un point quelconque du conduit laryngo-trachéal et non point RC en arrière du corps thyroïde.

SYMPTOMATOLOGIE.

Le trachéocèle est une tumeur gazeuse; c’est dire en deux mots qu’il possède des caractères communs à toutes les tumeurs, el d’autres beaucoup plus importants qui appartiennent en propre à la nature de son conténu. Nous allons passer successivement en revue les uns et les autres.

Le mode de début du trachéocèle n’est point constant ; tantôt il'apparaît brusquement à la suite d’un violent effort, tantôt il se développe petit à petit à la suite d'efforts répétés. Dans ce dernier cas il w’attire attention du chirurgien et: du malade lui-même que lorsqu'il a:atteint certaines dimensions ou lorsqu'il s’a£compagne de troubles: respiratoires.

L'époque de son apparition varie également; à part les - as de trachéocèle congénital, 1l!ne se manifesterait guère qu’à Pâge où.les travaux professionnels exigent la production d'efforts plus ou moins considérables. Chez la femme on je verrait! apparaître au moment de Faccouchement, toutefois d’après l’analyse des observations que nous possé- - dons, ilserait moins fréquent chez celle-ci que chez l’homme.

Son siège n’est pas toujours sur la ligne médiane du cou comme dans l'observation que nous avons recueillie, quelquefois il-oecupe un: seul côté de la trachée, d’autres fois il est bilatéral. |

Tandis que la plupart des tumeurs à évolution chronique

ee Dan

augmentent où diminuent lentement et progressivement, les tumeurs que nous décrivons changent à chaque instant de volume, nous dirons même, en changent à vue d’œil. Très apparentes en effet pendant l'expiration et alors rénttentes et élastiques, elles s’affaissent pendant l'inspiration, et pour employer l'expression de M. Devalz, ne donnent plas au doigt explorateur que la sensation d’un sac herniaire vide. Cette sensation a été comparée par d’autres auteurs à de la crépitation emphysémateuse. Si le malade alteiut de traché cèle fait un effort quelconque, s’il tousse, s'il se mouche, immédiatement la tumeur arrive à son maximum de développement. Lorsque la main du chirurgien ou du malade lui-même vient à presser sur la tumeur, elle se réduit en tout ou en partie, et on la voit quelquefois disparaître momentanément.

La respiration et la pression exercent donc sur le déluime de la tumeur gazeuse, une influence capitale, C’ est dans expiration que son volume augmente, parce que c’est dans l'expiration que la trachée accomplit son mouvement d’ascension, qu'elle s’allonge, qu'elle se rétrécit, et que Pair sortant par ur canal plus étroit circule plus vite et avec plus de frottement contre la paroi. Quant aux effets de la pression 1ls ne sont très-sensibles que lorsque la communication entre la tumeur et la trachée se fait par un per- Luis assez grand pour permettre à la main qui comprime de refouler le contenu de la tumeur vers le conduit qu’il doit suivre. ,

La forme de la tumeur gazeuse constituée par le trachéocèle n’est pas moins variable que son volume ; tantot elle atteint à peine la grosseur d’un œuf de pigeon et ne

présente qu'un seul lobe, tantôt, beaucoup plus volumineuse, elle est même bilobée et apparaît sous la forme d’une double poche qui semble séparée par une cloison.

Ce cloisonnement apparent est formé, soit par les muscles de la région sous-hyoïdienne, soit par les muscles sterno-cléïdo mastoïdiens qui empêchent la tumeur de se développer régulièrement et la forcent à se partager en deux. On peut, avec M. Devalz, expliquer la tendance de la poche à se porter en bas et en dehors par le refoulement de Pair au moment de la toux lorsque les lèvres de la glotte sont resserrées.

L’aspect extérieur de la tumeur gazeuse, indépendamment de sa forme et de son volume que nous venons d’étudier, n'offre rien de remarquable. Elle est lisse, unie, sans bosselures, sans lacis veineux plus ou moins développé, et la peau qui la recouvre n’x point changé de couleur.

Comme toutes les tumeurs qui ont leur point d’implantation sur la trachée, mais d’une façon moihs apparente cependant que les Llameurs solides, le trachéocele suit les mouvements d’ascension de cet organe, et est doué par conséquent d’une ere mobilité de bas en haut et de haut

en bas.

Dans certains cas, et le D° Faucon en a rapporté un de ce genre, la tumeur gazeuse présente à la percussion une résonnancé tympanique, mais ce n’est point un signe constant et souvent la résonnance fait défaut.

L’auscultation ne fournit pas non plus de renseignements sur lesquels on puisse compler. On ne constate pas de pectoriloquie comme cela devrait avoir lieu st la tumeur communiquait largement avec la trachée.

Si ces deux modes d'exploration, la percussion et l’ausculation, ne peuvent rendre de service pour établir lexistence d’un trachéocèle, ils peuvent, lorsque cette affection existe, induire en erreur, témoin ce cas de M. Devalz dans lequel le retentissement de la voix et le souffle amphorique firent croire à une lésion pulmonaire.

La phonation, subit chez les malades atteints de tra-

:chéocèle des modifications intéressantes à signaler.

Larrey (loc. cit.) nous dit que les crieurs d'Egypte sont obligés de se comprimer le sou ou la gorge avec un grand collier de carton garni de toile afin que leur voix ne se perde pas dans.ces vésicules ou poches cellulaires qui ne paraissent souvent qu’à l'instant où 1is commencent leurs exercices. |

Le même auteur ajoute que les deux sous-officiers qu'il

fut à même d’observer en France étaient frappés d’aphonmie

et ne:pouvaient se faire entendre, encore à voix basse,

qu’en compriman! leurs goîtres avec leurs mains; ils ne pouvaient respirer: non. plus un peu librement que la

bouche ouverte.

… Dans le cas rapporté part le D' Devalz, le malade n’était

pas aphone, mais chacune des syllabes qu’il prononçait était accompagnée d'un susurrus moelleux, souffle doux qui prolongeait le bruit laryngien et l’entourait comme: d’une espèce d’ombre sonore. Le son ouvouvou, émis très-bas, traduit assez fidèlement ce sasurras, nous dit M. Devalz.

Chez le malade du D Eldridge la voix. était rauque et basse; chez le nôtre elle était couverte, éraillée parfois, et ne semblait-pas être modifiée d’une façon appréciable par ia compression de la tumeur.

Re. PS

L’examen aryngoscopique pratiqué, et par le D' Devalz etpar le DF Eldridge, n’a jamais donné de résultats.

En résumé, dans Paffection que nous décrivons, on a noté : tantôt une aphonie complète, tantôt un enrouement plus eu moins prononcé, tantôt enfin un timbre particulier de la voix. Ges diverses modifications doivent, sans aucun doute, être mises sur le compte des variétés de siège, de dimension et de forme du pertuis qui fait communiquer la tumear avec la trachée ou extrémité inférieure du larynx.

ILest encore un symptôme sur lequel nous ne pouvons pas manquer d'appeler l'attention, c’estla dyspnée ‘et les accès de suffocation qui'accompagnent trop souvent le tra: chéocèle. Gette dyspnée, qui, chez certains malades, apparait exceptionnellement, devient, chez certains autres, un supplice presque ‘continuel et aussi un danger. Dans le cas du docteur Eldridge elle était parfois si intense que la trachéotomie lui paraissait nettement indiquée. Chez le malade que nous avons observé, elle se reproduisait à propos du moindre effort, et les injections de morphine seules pouvaient la calmer. Quelle explication peut-on donner de cette dyspnée? Il nous semble qu’on peut en donner deux. On peut expliquer par une action réflexe ; on peut l’expliquer aussi par la compression que letrachéocèle distendu exerce sur les voies respiratoires, compression d'autant plus marquée que souvent les muscles eux-mêmes en se contractant refoulent la tumeur gazeuse.

Au nombre des signes fonctionnels du fraihébeëté nous devons ajouter l’indolence complète de la tumeur gazeuse. On peut la malaxer, souvent la réduire, et même la maintenir réduite sans que le malade accuse la moindre douleur.

HR) Pe ERlEre

Il est plus rare encore que le trachéocèle soit le siège de sensations douloureuses spontanées, c'est plutôt un gentiment de gêne, de tiraillement quelquefois, dont le malade se plaint et qu'il localise le long du conduit laryngotrachéal. m

Quant à l’état général du sujet, 1l n'offre, on le conçoit, rien de constant. Si le trachéocèle n’est pas survenu dans ‘ le cours d’ane affection du poumon ou des bronches, s'il entraine point-de troubles respiratoires, la santé peut se conserver très-bonne. Si, au contraire, la tumeur gazeuse est venue compliquer une affection pulmonaire déjà anciennessi elle s'accompagne d'accès de suflocalion répétés, de quintes de toux incessantes et pénibles, alors le malade sera profondément débilité et il franchira rapidement les divers degrés de la cachexie. Nous ne doutons pas que le trachéocèle survénant dans le cours de la phthisie n’açcélère l’évolution de cette maladie et n’en précipite le dénouement fatal.

Avant de terminer cet exposé rapide des signes objectifs et fonctionnels que présente le trachéocèle, nous croyons intéressant de métire ‘sous les yeux de nos lecteurs le tableau suivant extrait de l’article déjà mentionné du D° Eldridge sur le trachéocèle. Ge tableau ajoutera quelques renseignements à ceux que nous avons donnés, el aura le mérite de fournir dés indications résumées sur l’époqüe de l'apparition du trachéocèle, sur sa situation, et les résuliats d: la percussion et de lauscultaiion dans cette affec'ion.

og go mm Époque de

AUTEURS Sexes l'apparition | Sa situation de la tumeur

Résultats de l'auscultation et de la percussion

. Faucon. M. 4% ans. Unilatérale|Son tympanique. . Faucon. as noté.|Congénitale.|Unilatérale|Pas notés.

BRTE

Nous pourrions faire figurer dans ce tableau les résultats des autres observations que nous citons, mais nous préférons le donner tel qu'il se trouve dans le Journal Américain des sciences médicales (loc. cit.).

Détis 5]