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dans la moitié des cas douloureux. « Elle est moins violente que celle du médian, elle est cependant assez intense pour chasser le sommeil; le plus souvent, le froid l’apaise. »

La douleur ne se localise pas seulement à la main, comme pour le médian, mais remonte généralement plus ou moins haut sur le bord interne de l’avant-bras.

La causalgie du radial est exceptionnelle. On la rencontrerait à peine une fois sur 400 lésions traumaliques de ce nerf. Une des observations de Weir Mitchell (n° 45) est due cependant à une lésion de la branche musculaire du radial et, dans ce cas, la sensation de cuisson affectait la face postérieure du bras et de la main.

Le nerf du grand pectoral, le grand nerf occipital pourraient être encore causalgiques (M. Ducosté).

Causalgie du membre inférieur

La causalgie du membre inférieur résulte le plus ‘souvent d'une atteinte du sciatique poplité interne ou du grand tronc sciatique, mais il semble que le nerf grand scialique blessé n’est douloureux qu’autant que les fibres du sciatique poplité interne ont été intéressées (M"° Ath. Benisty). La douleur a la même modalité d'apparition, les mêmes caractères de cuisson, les mêmes paroxysmes, la même évolution que dans la causalgie du membre supérieur ; les crises sont provoquées par les mêmes causes, calmées par les mêmes moyens.

La sensation de cuisson siège au pied; la face plantaire du pied et des orteils est hyperesthésiée, surtout dans la région interne au niveau de la pulpe du gros orteil, de la tête des métatarsiens ; d’autres fois, c’est, au contraire, la face dorsale (W. Mitchell). Le blessé est immobile dans son lit; la cuisse est fléchie sur l’abdomen en abduction, la jambe est elle-même à moitié fléchie sur la cuisse, le pied est en extension sur la jambe. Il est toujours enveloppé de linges humides et le malade Je tient souvent dans une de ses mains ; il le comprime souvent, trouvant dans cette compression un apaisement de ses

Boursier - 2

Le AQTEES

douleurs. Le contact des couvertures est douloureux, il faut les soulever par un cerceau. Pendant la nuit, le malade maintient sa jambe hors du lit.

Le pied est, au début, enflé, « soufflé », mais sans œdème. La peau est luisante, tendue, rouge foncé; les orteils ont tendance à se recroqueviller.

Puis, au bout de quelque temps, rapidement parfois, le pied prend une déformation caractéristique décrite par M. André. Léri, sous le nom de « pied effilé » (9).

« Le pied effilé se caractérise par un talon qui de cubique devient ovoïde, par une inclinaison en dedans de la voûte plantaire, avec affinement et rides longitudinales, par un rapprochement des orteils extrêmes, comme si le pied était incurvé transversalement. »

Les troubles moteurs électriques, vaso-moteurs et thermiques, comme les troubles de la sensibilité objective sont analogues à ceux que l’on rencontre dans la causalgie du médian.

Le réflexe achilléen est toujours aboli.

L'évolution de cette forme douloureuse suit une marche semblable à celle de la causalgie du membre supérieur. Les douleurs disparaissent en général plus vite; mais, dans les cas graves, des ankyloses surviennent, des rétractions aponévrotiques el tendineuses se produisent comme à la main, l’atrophie musculaire de la jambe et de la cuisse augmente et le blessé devient un infirme.

Les lésions du sciatique sont, d'après M. Henry Meige et M"° Athanassio Benisty, douloureuses dans 40 °/, des cas ; les phénomènes causalgiques n'apparaitraient que dans 10 °Z de ces cas. Mais, comme au membre supérieur, l'atteinte légère d’autres troncs nerveux peut exceptionnellement faire naître la « douleur de cuisson »., Le fait a été signalé pour le nerf fémoro-cutané (Claude), pour le sciatique poplité externe et même pour le saphène interne. j

Enfin, en dehors des membres, les blessures du trijumeau (Br. ophtalmique) pourraient réaliser aussi le type causalgique (M°° Ath. Benisty et M. Monbrun).

LPO e Diagnostic

Le diagnostic de la causalgie est en général facile. Le caractère des douleurs de cuisson, leurs crises paroxystiques, l’attitude du malade sont autant de signes caractéristiques de cette affection. Cependant, il faut se rappeler qu'il existe des cas atlénués, des cas dans lesquels aux phénomènes causalgiques viennent s'ajouter des manifestations d’une lésion vasculaire concomitante et qu’enfin, suivant l'ancienneté de la lésion, tel ou tel caractère du syndrome peut s'être modifié.

En outre, il importe de savoir distinguer la causalgie des autres formes douloureuses des blessures des nerfs, parfois très intenses aussi, en particulier de la névralgie et de la névrite : leur traitement est, en effet, tout différent, ainsi que leur évolution et leur pronostic.

Névralqie traumatique. — Weir Mitchell avait lui-même attiré l’attention sur les névralgies qui peuvent s’observer dans tous les cas de blessures de nerfs « et qu'il ne faut pas confondre avec la causalgie qui coexiste souvent avec elle ». IT insiste sur leur tendance‘à l’intermittence et à la rémittence, « leur exaspération tous les jours à la tombée de la nuit ».

Récemment, le Professeur Pierre Marie et ses élèves rappellent que les douleurs à type névralgique consécutives aux blessures des nerfs périphériques ne sont pas spécialement localisées aux extrémités. Elles remontent plutôt le long des membres; elles se traduisent par des sensations de piqüres, d’élancements suivant le trajet des branches nerveuses, surviennent par accès ; elles sont exaspérées par les pressions profondes, mais non par les frôlements légers, ni par l’attouchement des autres parties du corps. Le nerf est parfois douloureux à la pression au niveau des points de Valleix : les positions tendant le nerf, comme dans la recherche du signe de Lassègue, produisent la douleur. Les douleurs à type névralgique peuvent s'observer dans les blessures de tous les nerfs. Cependant elles paraissent se manifester plus fréquemment dans les lésions du radial, du cubital et du sciatique (Henry Meige, 16).

Les formes de douleurs à type névritique corresponde®b au syndrome d'irritation légère du-Professeur et de M”* Déjerine.

Les douleurs sont spontanées, atteignent leur paroxysme au moment de la blessure et vont en s'atténuant peu à peu. Ge sont encore des élancements, des éclairs, des courants électriques, des fourmillements. Il existe souvent de l’hyperesthésie à la piqüre, au froid, au chaud, sans diminution de la sensibilité au tact léger, à la localisation, à la discrémination tactile.

La pression des troncs nerveux est douloureuse, même audessous de la lésion : elle HEeoune des irradiations dans le territoire du nerf.

La pression et la percussion des masses musculaires sont également douloureuses.

Les troubles trophiques sont souvent accentués : atrophies musculaires parfois rapides, infiltration fibreuse et desquamation, sueurs profuses ou sécheresse des téguments, sclérose du derme, rétractions musculaires, tendineuses et aponévrotiques.

En regard de ces phénomènes, les symptômes moteurs sont excessivement légers : un peu de parésie et un affaiblissement des réflexes tendineux, cutanés ou périostés dans le territoire correspondant.

Les troubles de réactions électriques sont variables.

Ce syndrome d'irritation névritique est, d’après le Professeur Déjerine, absolument distinct des faits de névrite ascendante survenant après une grave infection, une longue suppuration, dont les douleurs sont profondes, remontant vers la racine du membre, sans tendance à s’atténuer avec le temps. Les douleurs à la pression des troncs nerveux, les amyotrophies, les troubles de R. E. siègent dans ce cas au-dessus de la lésion.

Les troubles trophiques sont accentués : rétractions fibromusculaires, amyotrophies, état lisse de la peau, mais sans troubles de la sudation, sans dé formation des ongles, sans modifications du systènee pileux.

Enfin le syndrome causalgique doit être encore distingué des phénomènes douloureux qui accompagnent parfois une lésion vasculaire importante du membre. Ces douleurs sont quelque-

fois d'ordre névralgique, siégeant sur le pourtour des articulations ou sur un côté du membre, mais plus fréquemment, au membre supérieur par exemple, elles s'installent à la main et revêtent en partie les caractères de la « douleur de cuisson ». Mais ces phénomènes douloureux sont moins intenses et moins durables que dans la causalgie du médian.

« De plus, la localisation de ces douleurs est moins nette et moins restreinte : tantôt elles occupent toute la main, tantôt son côté externe » (M"° Athanassio-Benisty, 1, p. 83). Elles ont une tendance à la distribution segmentaire.

La main « vasculaire » présente aussi un aspect particulier. Elle est rouge violacé ou bleue, froide, ne sue pas; elle a une apparence succulente, infiltrée, contrastant avec la « main effilée » de la causalgie. La peau est lisse, tendue, avec des troubles trophiques importants des ongles, des ulcérations du bout des doigts; l'hypotrichose est marquée. Les muscles (biceps, fléchisseurs des doigts) sont de consistance ligneuse, les tendons sont rétractés et cette rétraction peut amener de l’ankylose des articulations voisines. |

Ealin, symptôme capital, on constate la faiblesse ou l'absence du pouls du côté malade, ainsi qu’une diminution importante de la tension maxima, des oscillations de plus faible amplitude par rapport au côté sain.

Mais il ne faut pas oublier que dans bien des cas, ainsi que M.- Henry Meige et M"° Athanassio-Benisty l'ont fait remarquer les lésions vasculaires et les lésions nerveuses coexistent et si souvent l’étude des commémoratifs et du trajet de la blessure, l'examen attentif du malade permettent de diagnostiquer ou de soupçonner une atteinte vasculaire, il arrive parfois que celle-ci est découverte pendant l'opération.

De plus, l'apparition des symptômes de la double lésion vasculaire et nerveuse n’est pas toujours concomitante.

Il n’est pas surprenant, en eflet, par suite des rapports de voisinage étroit qu'ont aux membres les vaisseaux et les nerfs, qu'une lésion purement nerveuse au début, se complique au cours de son évolution par l'apparition de phénomènes vascu-