CHAPITRE PREMIER

Symptomatologie et Diagnostic de la Causalgie

Causalgie du membre supérieur

Nous prenons comme type de notre description la causalgie du membre supérieur due à une offense légère du médian. Car, bien que d’autres nerfs puissent présenter ces troubles, la causalgie du médian est de beaucoup la plus fréquente et la plus caractérisée ; « elle accompagne presque toujours une lésion légère du nerf, sans paralysie, sans anesthésie, mais qui se manifeste d'emblée et presque uniquement par des symptômes douloureux avec un minimum de troubles trophiques » (Tinel, 23, p. 192). C’est, en effet, la douleur qui donne à la causalgie, comme son nom l'indique, la plupart de ses caractères. Elle succède parfois immédiatement à la blessure ; les blessés ont la sensation d’avoir la main arrachée ou brülée et la causalgie s’installe aussitôt.

D'autres fois, au contraire, elle ne survient que dans les heures ou dans les jours qui suivent (cinq jours, huit jours, quinze à vingt jours même après la blessure).

La douleur, bien que se pouvant manifester, suivant les cas, avec des intensités différentes, est, en général, très vive. Elle est brûlante, c'est la « douleur de cuisson ». Les blessés Ja comparent à « l’effet d’une lime rougie au feu qui éroderait leur peau », à l’action d’un sinapisme très chaud, d’un bain d'huile bouillante.

Ces douleurs sont souvent pulsatiles, synchrones aux battements du pouls. « Le rythme des douleurs se précipite après

quelques instants de pas gymnastique imposé au sujet » (Ducosté, 8).

Cette douleur siège presque exclusivement à la main ; elle se localise à la face palmaire, d’abord tout entière cuisante, puis sur certains points seulement de cette face : sur son bord externe, de la racine du pouce à celle de l'index ou du médius; au niveau du talon de l'index ; au bout des doigts, en particulier de l'index et du médius. Quelques blessés indiquent comme spécialement douloureux le pouce, d’autres le troisième espace interosseux. Cette douleur est localisée à la superficie, « elle parait se rélugier dans la peau » (Weir Mitchell).

Elle est continue. Elle a cependant parfois des moments d’accalmie qui peuvent revenir à des heures régulières, heures variables suivant le nerf lésé, d’après M. Ducosté.

Dans les formes très intenses, ces accalmies ne se produisent pas ; d’ailleurs, même dans les cas de moyenne intensité, la disparition des douleurs n’est jamais complète pendant le sommeil : une fausse position du membre, un choc léger, un rêve même suffisent à les réveiller.

Une des caractéristiques de la causalgie consiste dans l’existence de crises paroxystiques pouvant aller jusqu’à « un état de torture à peine croyable ».

Ces crises surviennent sous l'influence de causes nombreuses: l'attitude penchée de la main, la chaleur sèche, le soleil ou la lumière vive. Les malades souffrent davantage durant les mois d'été; la venue de la saison froide les soulage. Le mouvement, les changements de position, les efforts, la marche, le rire, la toux, l’éternuement suffisent aussi à provoquer l’exacerbation de la douleur. Le-frôlement de la main malade, le contact d'un objet dur quelconque la fait naître, alors que les pressions profondes restent indolores. Bientôt, la totalité de l'épiderme semble s’hyperesthésier: l’attouchement léger d’un point quelconque du corps, de la main saine, d’un pied, réveillent les crises douloureuses (synesthésalgie de M. Souques).

Parfois, une simple émotion suffit à faire s’exaspérer la douleur: un bruit soudain, une porte qui se ferme, un coup de feu,

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l'orage, le froissement d'un journal ou bien une visite inattendue ou encore tout ce qui évoque l'idée de chute ou de vertige. le fait de se pencher au-dessus d’un espace vide, la vue même d’une personne à une fenêtre, d'un ouvrier sur un toit, du passage d'un aéroplane suffisent à faire naître le paroxysme douloureux. En somme, toutes les causes qui peuvent modifier l'équilibre vaso-moteur local en général éveillent la causalgie ou l'exaspèrent. «IL semble, dit Weir Mitchell, que tous les sens ne soient autre chose que des routes par lesquelles s’introduisent des tortures affreuses et toujours renouvelées » (25, p. 233).

Au moment des paroxysmes douloureux certains crient, gémissent, respirent bruyamment. Leur facies exprime la douleur la plus vive. Ils s’agitent, mais conservent l'avant bras immobile, le coude appuyé sur une table et la main en l'air. Ils vont parfois jusqu'à pleurer.

Il n’est pas surprenant que de pareilles souffrances, les insomnies qu’elles provoquent aient un retentissement sur l'état général. Les malades sont pèles, amaigris, couverts de sueurs au moment des crises ; ils fuient le bruit et les causes d'émotion, ils s’isolent. Ils évitent les mouvements inutiles et maintiennent leur membre dans une position de défense : le bras est replié, immobile, un peu écarté du corps, reposant dans une écharpe ou sur un coussin, la main haute, le poignet légèrement incurvé, les doigts allongés. Les blessés soutiennent et protègent la main malade avec la main saine. De plus, ayant souvent remarqué d'eux-mêmes que l’eau tiède ou froide diminue leurs douleurs, ils conservent autour de leur main et de leur avant-bras d'énormes enveloppements humides sans cesse renouvelés ; ils vont jusqu’à «transporter partout avec eux une bouteille d’eau et une éponge, afin de ne pas permettre que la peau se dessèche jamais » (25, p. 235). Certains de ces malades ont une véritable phobie de la sécheresse, ils mouillent leur main saine pour toucher la main malade, mouillent leur plante des pieds pour marcher, mouillent leur front, mouillent leurs cheveux pour se faire peigner. Le fait de saisir un objet sec avec la main saine provoque la crise douloureuse.

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Il existe chez eux un état mental particulier, une véritable «névrose d'angoisse ». Les blessés déploient un luxe inouï de précautions pour éviter tout ce qui peut provoquer la douleur, au-point que, comme pour un malade de Weir Mitchell, «l'étrangeté de leurs manières les fait regarder comme des fous» par leur entourage. Et même, pour M. Ducosté, «à la longue, ilest possible qu'une véritable maladie mentale se déclare : dans tous les cas, la mémoire est touchée parfois dans des proportions inattendues » (8), l’idéation devient paresseuse, le caractère se modifie. Mais, en général, les choses ne vont pas si loin et l’atténuation de la douleur amène une amélioration de l’état général.

Les phénomènes douloureux atteignent, en effet, leur intensité maxima vers le quatrième ou cinquième mois après la blessure; puis ils s’affaiblissent spontanément et progressivement. La douleur continue devient plus supportable : les crises paroxystiques s’'espacent et sont moins violentes, mais cette amélioration se fait très lentement, et parfois, vingt mois après les blessures, les malades souffrent encore et continue à couvrir leur main de linges humides.

Les troubles de la sensibilité objective sont en général nuls ou peu prononcés, variables, occupant des territoires aux limites parlois capricieuses.

On note chez quelques sujets une hypoesthésie au contact léger (au flocon d’ouate) qui prédomine dans les endroits douloureux.

La pression légère, la piqûre révèlent une hyperesthésie marquée et provoquent, nous l'avons vu, des crises de souffrance. Au contraire, la pression forte, profonde, en masse de la main et des doigts fait disparaitre la douleur. Il existe parlois des erreurs d'interprétation du froid et du chaud. Le sens stéréognostique peut être atteint.

La pression des troncs nerveux est en général non douloureuse ; cependant elle provoque souvent aussi des douleurs en aval et même en amont de la blessure ; le point d'élection de ces douleurs provoquées dans les causalgies du médian est à l'union de l'extrémité supérieure et du bord interne de l’éminence thénar (M"° Benisty).

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Les froubles moteurs qui accompagnent la causalgie du médian sont en général peu accentués. Il n’y a pas de paralysie, mais il existe souvent une certaine faiblesse de la motilité soit du côté des fléchisseurs des doigts, soit dans les muscles thénariens, gènant les mouvements d'opposition du pouce. La plupart du temps, la limitation des mouvements est due à la douleur et si l’on met la main malade dans un bain d’eau tiède, on constate que tous les mouvements sont possibles.

Les troubles trophiques et vaso-moteurs sont peu marqués mais assez spéciaux. Ils donnent à la main un aspect caractéristique. Les doigts sont allongés en extension, avec parlois de l'hyperextension des dernières phalanges, le pouce est en adduction et opposition. La main paraît émaciée ; les doigts sont amincis, fuselés; la main prend dans son ensemble au bout de quelques mois un aspect affiné, «effilé » ; les ongles sont petits, roses, bombés. La peau est fine, «d'aspect luisant » (Weir Mitchell).

Blanche sur le dos de la main, rose plus ou moins foncé à la paume, elle est tendue sur la face dorsale des doigts, plissée transversalement à la face palmaire de la main. Les crêtes épidermiques s’effacent légèrement. La sudation est le plus souvent augmentée et amène parfois de petites phlyctènes cutanées comparables à des sudamina et dont la rupture laisse de petites cicatrices douloureuses.

Plus rarement, au contraire, il y a disparition complète de la sudation et la peau est sèche, « au point qu’elle se fendille et qu'elle desquame par petites écailles. »

La température de la main malade est en général plus élevée que celle du côté sain, surtout au moment des crises.

La pression artérielle est égale des deux côtés ou plus élevée

du côté malade (d’un demi-degré ou d’un degré). Elle est en général assez forte.

Les troubles réflexes constatés, de même que les /roubles électriques, sont très variables. Enfin parfois on peut noter au niveau de la main un tremblement fin, irrégulier, qui anime particulièrement le pouce et l’index (Henry Meige) et aussi des mouvements involontaires continuels.

Ces diftérents troubles peuvent s'atténuer à la longue, aïnsi que la douleur, surtout si le malade est convenablement traité ; mais, dans les cas graves, et si le malade est abandonné à luimême, les attitudes de défense des différents segments du membre supérieur sont causes d’ankyloses irréductibles avec rétractions tendineuses.

L'atrophie de la main va en augmentant, la peau s’affine encore, les crêtes épidermiques s’effacent davantage. Parfois il existe de l’hyperkératose de la paume de la main. Parfois aussi la macération continue de la main dans un pansement humide lui donne l'aspect d’une main de noyé. Les troubles trophiques s’accentuent : on peut voir apparaître de petites ecchymoses pulpaires sous-unguéales, de petites phlyctènes cutanées. Les ongles se bombent, s’épaississent, se strient, s’incurvent ; ils poussent rapidement et soulèvent en arrière de la pulpe un petit bourrelet cutané extrêmement douloureux. Enfin l’atrophie semble s’étendre aux os ét la radiographie révèle une décalcification marquée des phalanges et même des métacarpiens, réalisant ce que M. Sicard a appelé la « main ostéoporeuse ».

Et bien que les douleurs aient diminué d'intensité et de fréquence, bien que l’état général se soit amélioré, les blessés restent dans ce cas de véritables infirmes.

La causalgie du membre supérieur est due, avons-nous dit, le plus fréquemment à une atteinte du médian. D’après M. Henry Meige et M°° Athanassio-Benisty, on peut dire que les troisquarts des lésions du médian sont douloureuses et presque toujours ces douleurs revêtent le Lypecausalgique. Mais ce même type peut être réalisé dans les blessures d’autres nerfs du membre supérieur.

Une blessure légère, haute, du musculo-cutané produit parfois des phénomènes causalgiques; la douleur est surtout localisée au plidu coude et au niveau du premier espace interosseux dorsal.

L'alteinte du cubital, mème sans lésion associée du médian, semble, malgré l'opinion de M. Henry Meige, pouvoir donner lieu à la causalgie. Elle s’observerait même, pour M. Ducosté,