ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIÉ

Dans la plupart des cas de $. I. C., on trouve des dispositions anatomiques anormales : cœcum mobile «et côlon mobile par insuffisance ou par défaut de coalescence des fascias, se ptosant par la pesanteur de leur contenu ; longueur excessive des segments du côlon par rapport aux insertions du méro qui les supporte; raccourcissement des bandelettes longitudinales les forçant à se plicaturer (Dolichocolies de Lardenois et Dubourg) ; brides, coudures, plissement du côlon fermant les angles hépatique ou splénique; accolement en canon de fusil, péricolite membraneuse, ectasies localisées ou totales.

Quelle est l'origine de ces lésions ? Il est vraisemblable que les unes, telles que les dolichocolies, les accidents de coalescence, l’origine remonte à un stade embryologique, car, dans les cas non compliqués de péricolite, on ne trouve rien, aucun caractère rappelant un processus cicatriciel ou de défense post-inflammatoire.

Pour certains auteurs, même ces anomalies seraient héréditaires et, sans pouvoir rien affirmer de précis à ce sujet, il est intéressant de noter que, très fréquemment, la

Ex ï. pes se rencontre particulièrement chez de nombreux membres d’une même famille.

Pour la péricohte membraneuse, Leveuf admet l’origine embryogénique. À ce sujet, les avis sont très partagés, et il nous paraît plus vraisemblable, étant donné la forme de ces lésions, d’admettre-une origine inflammatoire dont elles seraient un, processus de défense. | | |

Hadgès, de Vichy, entrevoit la Dos d’une maladie générale telle que la syphilis comme cause de péritonite adhésive,

Théorie de la Typkhlatonie de Fischler. — L'insuffisanee musculaire congénitale ou consécutive à un catarrhe laisserait les matières s'accumuler dans le cæœcum.

‘: On peut aussi se demander si ces lésions ne résultent pas d’une trophonévrose, car, parfois, il y a stase sans substratum anatomique, auquel cas l’atonie intestinale domine dans les causes de la stase, et l’on pourrait alors se demander si.les nombreux symptômes énumérés par Lane ne sont pas des manifestations .de cette trophonévrose,. ainsi que la constipation, dont ils ne seraient plus la conséquence.

Mais, dans ce dernier cas, les constipés par simple atonie tropho-névritique sans substratum anatomique dépendent plutôt du médecin que du chirurgien. Quand un membre est'atteint de parésie, on ne l’ampute pas : on cherche à lui rendre sa vigueur et sa tonicité par une rééducation soignée et par une thérapeutique énergique.

Théorie du cœcum mobile (Wilms-Stierlin). — Normalement, le cœcum est entouré complètement de péritoine dans 90 % des cas.

Par l'existence des ligaments postérieurs pariéto-cœcal et mésentérico-cœcal et de sa continuité avec le côlon ascendant, sa mobilité est donc limitée à un déplacement de 1 à 2 cm.

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Wilms définit comme cœeum mobile celui dont le déplacement dans les deux sens atteint et dépasse 9 à 10 cm. Ce serait cette mobilité anormale qui permettrait au cœcum de descendre dans le bassin derrière le pubis, de se tordre sur lui-même, de se plicaturer et se couder sur des brides.

Le poids de ce cœcum alourdi et distendu par les matières fécales, tiraillant sur le méso-appendice et le méso de l'iléon provoquerait ainsi les deux symptômes douleur et constipation par coudure iléale.

Sorrel, dans son ouvrage sur la stase intestinale chronique, fait remarquer que ce mécanisme ne suffit pas à expliquer le début de la constipation, puisque le cœcum est supposé a priort alourdi par les matières Stercorales.

Fischler conclut que Wilms tourne dans un cercle vicieux en considérant le cœcum mobile comme cause de la constipation et la constipation comme cause du cœcum mobile.

Stierlin a repris et mis au point cette théorie et, tout en conservant la théorie du cœcum mobile comme cause des douleurs et cause adjuvante de la stase, il cherche les véritables causes initiales.

La constipation peut être due, d’après lui :

1° À une contracture localisée de la paroi intestinale (radioscopies des Wilms, Stierlin et de Quervain) ;

2° Par des mouvements péristaltiques de puissance

anormale ;

3° Par des obstacles mécaniques : coudure exagérée de l'angle hépatique (travaux de Glenard), coudures du côlon transverse et de l’angle splénique (travaux de Sir W. A. Lane), brides ou tractus conjonctifs en avant du cæcum ou du côlon (travaux de Jackson).

La constipation amorcée est entretenue :

1° Par l’alourdissement du côlon plein de matières, accentuant l'angle hépatique, et les courbures anormales du côlon transverse;

2° Les matières, perdant:leur eau pendant la stase, durcissent et deviennent plus-difficilement mobilisables;

3° Tous les produits de digestion qu’elles pourraient encore contenir sont absorbés là, donc ne pourront plus exciter en aval le péristaltisme normal du gros intestin, d’où atonie de toute cette portion du tube digestif.

Théorie de Klose : torsion habituelle du cœcum.— La paroi antérieure du cœcum présente une bandelette musculaire longitudinale très forte, alors que les parois latérales au contraire seraient riches en fibres lisses transversales et pauvres en longitudinales.

Dans les contractions péristalétiques la bandelette longitudinale antérieure au lieu d'imprimer au cœcum un simple mouvement pendulaire, peut se raccourcir au point de le plisser et le forcer à s’enrouler autour de cet axe, pouvant même produire ainsi le volvulus définitif, ce qui d’ailleurs n’est pas très fréquent. En général, il en résulte une simple gène dans la progression des matières; le cœcum pour lutter s’hypertrophie, puis finit par se laisser distendre et on aboutit ainsi au type typhlatonique de Fischler.

Toutefois Klose, ainsi que Stierlin, admet que la stase peut être à l’origine amorcée par un obstacle mécanique en un point quelconque du gros intestin, et il préconise la libération des anses par section des brides, puis fixation de ces anses en bonne position.

Nous verrons que si la première partie de l’opération donne des résultats excellents, en revanche la pexie ne donne pas toujours la satisfaction que théoriquement on serait en droit d'attendre, car les points de suture peuvent lâcher. Cependant, quelques observations, parmi celles que nous publions à la fin de cet ouvrage, prouvent que la pexie faite

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avec des fils de lin non résorbables peut donner de très bons résultats. De même que Lane, Klose attire l'attention sur ces appendicites consécutives à la stase cœcale.

Théorie de Sir William Arbathnot Lane. — Lane incrimine chez l’hommé la position verticale ou assise comme cause de la chute de tous les organes abdominaux et en particulier du gros intestin.

La position assise pour la déféeation serait moins bonne que la position accroupie, qui appliquant les cuisses sur la paroi abdominale renforce ses contractions et les efforts pour la défécation, tout en empêchant la prodüction des bernies inguinales et crurales.

Nous avons vu au début de Totte thèse que plutôt que d'incriminer la position verticale pour laquelle l’homme est organisé, il nous paraît plus rationnel d’accuser comme cause essentielle de cette ptose des viscères, la faiblesse de la paroi abdominale, qui normalement doit fort bien compenser l’action de la pesanteur et imaïntenir en place les organes abdominaux. Cette faiblesse de la paroi abdomi-

nale explique TASSE chez lés femmes, qui ont l’abdomen plus haut, le bassin plus large que les hommes. Lears muscles abdominaux sont souvent relâchés par des grossesses multiples et des corsets défectueux abaissent la masse intestinale au lieu de la soutenir.

Les idées de Glénard cCoïncident tout à fait avec cette conception, et les résultats obtenus par la ceinture abdominale destinée à s’opposer à la ptose, prouvent sa valeur.

Origine mécanique de la ptose.

Pour s’opposer à cette chute des viscères, il se forme des adhérences du cœco-côlon à la paroi, et des différents segments du côlon entre eux.

D'abord simples replis péritonéaux, ces adhérences s'organisent pour la lutte, se renforcent par le travail, de-

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viennent fibreuses et finissent par former de véritables brides.

Le cœcum suspendu par ces brides s’allonge, se dilate ei peut venir par distension presque dans le petit bassin, où il comprime les viscères qui s’y trouvent. La portion cœco-ascendante sitüée au-dessus du rebord pelvien est maintenu par des adhérences entre leur partie postérieure et la paroi abdominale. Ces adhérences peuvent former un véritable méso richement vasculaire, qui peut étrangler le calibre de l'intestin. Vers le bas du cœcum, il se développe en outre des groupes d’adhérences, l’un externe, tirant sur l’appendice, le coudant et le fermant, favorisant ainsi l’appendicite, l’autre interne tirant sur l’iléon,-le coudant à angle aigu, fermant ainsi sa lumière.

Cette traction qui au début s’exerce seulement dans la position verticale, finit même, lorsque le cœcum dilaté arrive à occuper normalement le petit bassin, par s’exereer même en position couchée.

Mais ce ne sont pas là les seules anomalies entraînant la stase intestinale.

En effet, il se forme souvent par le même processus aux sommets des angles, du côlon ascendant et du transverse, d’une part, du transverse et du descendant, d'autre part, des brides péritonéales, soutenant ces angles, étranglant leur calibre, et se renforçant au fur et à mesure que la stase leur procure un plus gros effort de soutien à fournir, C’est ainsi que peu à peu les deux branches de ces angles peuvent s’accoler en canons de fusil sur une portion plus ou moins longue, formant ainsi des obstacles presqu’infranchissables.

Le côlon se rétrécit alors suivant deux mécanismes :

Il peut, soit être simplement étranglé par un anneau fibreux trop puissant, soit à la façon d’un tuyau de caoutchouc trop souple suspendu par son milieu à un clou, s’ap-

platir en se coudant sur ce support trop étroit, et, en raison de son poids, diminuer de calibre par élongation.

L’accolement en canons de fusil se produit spécialement lorsque le méso du transverse, trop lâche, laisse celui-ci tomber en ventre les deux angles hépatique et splénique. L'anse sigmoide normalement libre et attachée à un long mésentère peut présenter des añomalies classées par Lane en trois types : : | |

1° L’anse sigmoïde est fixée sur toute sa longueur par des adhérences pouvant englober l'ovaire et la trompe gauche et forme ainsi un tube court, rectiligne et resséré, à calibre rétréci, et particulièrement difficile à libérer. |

2° Dans un deuxième type, l’anse est fixée en un ou deux points par des adhérences qui la coudent en rétrécissant sa lumière. |

3° Dans un troisième type, les extrémités seules de l’anse sigmoïde sont fixées par des adhérences, cas particulièrement favorable à la production d’un volvulus.

Le rectum est habituellement allongé, dilaté.

Le reste du tube digestif peut aussi participer à la ptose:

L’estomac, tiré par le poids du côlon, s’abaisse en masse par sa grande courbure, mais le pylore et le duodénum restant fixés en place par les ligaments hépatiques et les adhérences postérieures, il se forme une coudure duodénale qui peut être l’origine de bien des accidents et donner lieu aux symptômes de l’ulcus gastrique qui souvent d’ailleurs en est la conséquence. |

L’intestin grèle dans les cas avancés perd sa tonicité.

Enfin Lane signale la coexistence fréquente des reins mobiles : 1° par fonte de la graisse péri-néphrétique, en raison de lamaigrissement par liutoxication ; 2° par la traction directe du côlon sur les deux reins, principalement à droite.

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Membrane de Jackson. — Nous avons vu au cours de l'étude clinique que, comme conséquence de la stase, pouvaient se développer des phénomènes de colite. Mais ces lésions inflammatoires peuvent dépasser la barrière Opposée par les parois du côlon, et avoir une répercussion péritonéale. Il se forme ainsi par un processus de défense, de véritables tractus conjonctifs cicatriciels, formant autour du côlon où du cœcum un véritable voile qui vient encore compliquer les phénomènes d’occlusion partielle, origines de la stase,

Cette membrane péri-colique, dite de Jackson, étudiée aussi en Allemagne par Hofmeister, en France par Duval, Cotte, Isaacs, Lenormant, A. La Martine, Levœuf, ete soulevé bien des discussions au sujet de son étiologie.

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Pour les uns, elle serait congénitale, et vestige du cul de sac épliploïque droit, pour les autres elle serait acquise, d'ordre inflammatoire, et son étiologie relèverait de toutes les affections inflammatoires périviscérales et péritonéales.

Pour M. Lane, ces ligaments seraient des adhérences développées mécaniquement, pour s’opposer à la chute des parties ptosées du gros intestin.

Ces hypothèses sont également plausibles, et faute d’arguments certains pour les combattre l’une ou l’autre, nous devons admettre que la membrane de Jackson peut être le résultat de causes différentes, de même que la stase intestinale ne relève pas toujours du même processus pathogénique.

La membrane de Jackson se présente sous forme d’un voile transparent strié de faisceaux de fibres conjonctives plus denses, et de vaisseaux. Elle prend généralement naissance sur le péritoine pariétal de la fosse iliaque et du flanc droit pour se diriger transversalement en haut et à gauche, au-devant du cœco-côlon ascendant. Parfois, elle se termine là, sur la bandelette longitudinale antérieure, parfois elle se continue avec l’épiploon, enveloppant entiè-

rement le côlon, laissant libre seulement la partie inférieure du cœcum et l’appendice. Bridé par en haut, le cœæcum tendra ainsi à se distendre vers le bas, et la stase s'établit.

Dans d’autres cas, la membrane de Jackson recouvre aussi le cœcum et lappendice. Le cœco-côlon ascendant se trouve étranglé sur toute sa hauteur, parfois même l'angle hépatique est complètement recouvert. et maintenu accolé cn canons de fusil par ce voile.

En résumé, les obstacles mécaniques peuvent se trouver en un point quelconque du côlon, en arrière duquel s’'établira la stase. Parfois ces lésions seront multiples et pourront se généraliser à tout le gros intestin.

Au niveau de l’iléo-cœcum, on rencontre la Lane’s Kink, ou coudure iléale formée par des adhérences tirant l’iléon vers le haut, alors que le poids du cœcum entraîne vers le bas la portion iléale située entre la valvule iléocœcale et cette bride.

D’autres adhérences se rencontrent entre le bord externe du cœcum et le péritoine pariétal, se prolongeant jusqu’à l’appendice qu’elles coudent et tiraillent en dehors.

Au niveau du cœcum et du côlon ascendant, on peut trouver la membrane de Jackson étranglant le calibre intestinal. À l'angle hépatique, la lésion la plus fréquente est l’étranglement par adhérences s’opposant à la chute du cœcum.

Ces adhérences parfois se prolongent entre le colon ascendant et le côlon transverse qu’elles peuvent accoler en canons de fusil, fermant ainsi la lumière du côlon au sommet de cet angle. À l'angle splénique, on trouve parfois des lésions identiques. Sur le côlon descendant, il n’est pas rare de trouver des lésions de périviscérite formant un voile analogue à la membrane de Jackson sur le cœco-côlon ascendant. Enfin au niveau de l’anse sigmoïde, nous avons

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étudié les trois types d’adhérences : 1° sur toute la longueur; 2° en un ou deux points de l’anse; 3° aux deux extrémités de l’anse.

Ces lésions sont plus ou moins accessibles, mais dans le chapitre du traitement chirurgical nous exposerons comment peut se pratiquer le débridement.