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2 0ÿ, <plusieurs semaines on résèque les côtes et à ce moment on place encore du chlorate de zinc. Les résultats obtenus par ce procédé ne sont rien moins qu'encourageants.

On à cherché aussi à créer des adhérences en irritant la séreuse. On peut y parvenir en enfonçant des aiguilles profondément, pendant plusieurs jours (De Cérenville), en faisant des applicalions de teinture d'iode, en mettant à nu (Neuber) la plèvre pariétale, après résection souspériostée des côtes : on famponne la plaie avec de la gaze iodoformée, et au bout de 6 à 9 jours on constate une pleurésie adhésive suffisante.

Roux (de Lausanne) pratique une suture périphérique des feuillets pleuraux, et continue de suite l'intervention. Pour faciliter cette suture il faut agir, d'après Quénu et Longuet, sur chaque feuillet pleural muni de ses doublures : muscles intercostaux pour le feuillet pariétal, parenchyme pulmonaire pour le feuillet viscéral. Les adhérences sont ici le fait d’une infection atténuée.

Ces diverses méthodes peuvent-elles se simplifier ? « Peut-on, se demande Tuffier, impunément, hardiment et largement ouvrir le feuillet pleuro-pariétal, déterminer un pneumothorax, explorer la séreuse et le poumon et aller à la recherche de la lésion ? La manœuvre est simple el facile, mais les conséquences en sont bien différentes, suivant que le pneumothorax est total ou partiel, suivant qu'il n'existe aucune adhérence entre le poumon et la plèvre pariétale, ou que les adhérences siègent à une distance plus ou moins éloignée de lincision. »

En somme, voici de quelles façons différentes peut se conduire le chirurgien qui, malgré l'absence d’adhérence, continue son intervention :

1° Le chirurgien constate qu'il n'existe pas d’adhérences pleurales et, sans chercher à suturer les feuillets

nee pleuraux, il ouvre la collection pulmonaire au niveau de la plaie thoracique.

2 Le chirurgien profite de l’absence d’adhérences pour explorer le poumon, déterminer la région où siège la collection, l'attirer au contact de la plaie thoracique, louvrir, et seulement alors en suturer les lèvres à la plèvre pariétale.

3 Enfin, le chirurgien avant d'ouvrir la plèvre détermine le siège de la lésion et n’attaque celle-ci qu'après avoir fixé la plèvre pulmonaire à la plèvre pariétale.

Seclion du parenchyme pulmonaire. — La méthode lente de Quincke, cherchant à ouvrir le foyer gangréneux avec des applications de pâte caustique, doit être complètement rejetée. Le tissu pulmonaire doit être franchement sectionné soit avec le bistouri, soit avec le thermocautère. Si l’on a affaire à du tissu résistant, dur, peu vasculaire, le bistouri sera préférable. Si, au contraire, on est en présence d’un tissu élastique, vasculaire, ou présentant une zone de congestion autour du foyer, c’est le thermocautère chauffé au rouge sombre qui pourra seul permettre d'ouvrir la collection sans accident. L'ouverture doit se faire largement, détruisant complètement la partie du poumon qui est en avant du foyer : on a ainsi une plaie étalée.

Le foyer gangréneux étant ouvert, on s'abstiendra d’y pratiquer des lavages, surtout s’il y a une communication avec les bronches.

Le curettage est aussi dangereux, car il fait saigner et peut infecter les lissus sains.

Mais ce que l’on doit faire, c'est le nettoyage de la cavilé avec des lampons montés. Puis on draine avec de la

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gaze ou avec des tubes et on applique un pansement qu'on renouvellera tous les jours.

S 4 — Complications

Au cours de la pneumonie, ou après elles, on peut observer quelques complications.

Nous signalerons en premier lieu l'hémorragie. Lorsqu'elle se produit pendant l'intervention, elle peut être due soit à l'ouverture d’un vaisseau de la paroi, qu'il suffit de pincer pour arrèter l'issue du sang, soit à la section du parenchyme ; on devra alors eautériser au thermocautère au rouge sombre ou mieux lamponner la plaie. Lorsqu'elles surviennent après l’opération, elles proviennent ordinairement de l’ulcération de vaisseaux, et on les empêchera en changeant souvent de place les drains ou les mèches de gaze qui ont déterminé cette ulcération.

Le pneumothorax peut être causé soit par l'entrée de l'air extérieur, soit par la formation d'une communication de la plèvre avec les bronches. Il n’est pas à redouter quand l'entrée de l'air n’est pas considérable.

L'infection de la plèvre se produit quelquefois, soit que les adhérences soient insuffisantes, soit que l’on ait fait une ponction exploratrice non aseplique.

La persistance de la fistule s'observe souvent; si elle compromet l’état général du malade elle nécessite une deuxième intervention.

Signalons enfin la dyspnée qui peut se montrer quand

on fait un lavage de la plaie.