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nous le verrons tout à l'heure, sont d'une si grande utilité au cours de la pneumotomie.

Enfin signalons comme dernier procédé de détermination du champ opératoire, la radiographie. Admise par les uns, rejetée par les autres, elle peut parfois être d’un grand secours. Nous voyons dans l'observ. IIL quels services elle a rendus. Elle indique ordinairement avec beaucoup de précisions la situation exacte du foyer gangréneux. Suivant que la caverne est pleine où vide on à une ombre épaisse ou une partie claire répondant à la région lésée du poumon. Tuffier admet (ÆRevue de chi rurgte, août 1901) que quand les résultats de la radiographie ne coïneident pas avec ceux de lauscultation et de la percussion, on ne doit pas tenir compte de ces derniers, et l'opération doit être réglée d'après les signes fournis par la première. Il eite un cas dans lequel la radiographie montre une lésion occupant la base du poumon, tandis que le stéthoscope indiquait une lésion plus élevée. L'ineision fut pratiquée au point indiqué par les R. X. Le même auteur rapporte huit cas d'affeetions pulmonaires pour lesquelles il applique la radiographie. Les résultats furent très nets dans cinq cas et nuls dans trois cas. Avant d'admettre les données fournies par les R. X.,ilest nécessaire de s'assurer de la netteté de la plaque. Si un doute existe il est préférable de la rejeter complètement. Pour être aussi sûr que possible on fera bien de prendre deux radiographies et de noter les points qui sont conformes les uns aux autres. Dans ces condilions, on peut avoir des notions excellentes sur le siège exact de la lésion. Aussi, dans les hôpitaux où l'examen radiographique peut être fait facilement, chaque fois que l’on soupçonne une gangrène du poumon il est bon d'en faire l'examen radiographique.

EROTNES

La localisation précise de la lésion du poumon est d'une telle importance avant d'entreprendre une opéraion, qu'il est de toute nécessité de vérifier les divers procédés les uns par les autres. Sur ce point, Tuffier a établi que dans les opérations sur le poumon, quand la lésion était diagnostiquée d'avance avec exactitude, on avait 71°/, de succès, c'est-à-dire que la mortalité était de 25 °/,; tandis que la mortalité était de 60 °/, dans les cas où une erreur de diagnostic avait été faite. Sur 300 cas réunis par cet auteur, la lésion n'avait pas été diagnostiquée exactement 48 fois.

Résectlion costale. — Une fois que le siège de la lésion a élé bien déterminé, on est à même de commencer l'opération. On s'abstiendra le plus possible, comme dans tous les cas d'opérations intra-thoraciques, de faire l’anesthésie générale. L'’anesthésie locale à la cocaïne suffit généralement. Cependant, dans certains cas, l’anesthésie générale est indispensable (malade agité, nerveux...) 1l est alors préférable de donner du chloroforme.

La peau sera incisée au niveau de la lésion sur une longueur qui diffèrera suivant la lésion pulmonaire et suivant l'étendue de la résection costale qu'on croira nécessaire. De Cérenville et Truc les premiers, puis Matignon, Rochelt, Prengrueber, Heydenreich, Lauenstein, ont beaucoup insisté sur la nécessité de larges résections costales. Ces résections doivent être d'autant plus étendues que l'excavation pulmonaire est plus vaste. Elles permettent ainsi la formalion d’une plaie étalée qu'on pourra panser à plat, bonne condition pour éviter la rétention des détritus pulmonaires. Berger cependant cite deux cas de mort qui lui paraissent dus à des troubles respiratoires, suites de costotomies trop étendues.

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Un point qu'il faut signaler également iei, c’est la douleur que peut déterminer le contact des extrémités des côtes réséquées avec le poumon. C'est un fait qui a été noté dans l'observation T.

Pleurolomie. — Une fois cette résection faite, comment se comporter vis-à-vis de la plèvre? Et tout d'abord, présente-t-elle des adhérences au point que l’on a choisi ?

Ilest, pour le savoir, un procédé déjà ancien, le procédé de l'aiguille : une aiguille enfoncée dans le parenchyme pulmonaire à lravers la paroi externe présenterail des oscillations s'il n'existe pas d’adhérences, resterait immobile au cas où les deux feuillets sont fixés l’un à l’autre. Mais cette méthode est peu précise et peu constante.

Sapiejko (de Kiew) fait une ponction avec une aiguille tubulaire mousse, pourvue d'un ou de deux orifices latéraux. L'aiguille est en communication avec un tube de verre recourbé, rempli de liquide stérilisé et jouant le rôle de manomètre. S'il n'y avait pas d’adhérences, sous l'influence du vide pleural, le niveau du liquide s’abaisserail. I resterait le même au cas d'adhérences.

Quand il n'y a pas d’adhérences, on peut arriver à en créer par divers moyens : par l'emploi de caustiques, par irritation de la séreuse, enfin par une suture séro-séreuse.

Le procédé par les caustiques est surtout employé par Quineke. Cet auteur croit prudent, pour obtenir des adhérences auxquelles on puisse se fier, de détacher d'abord un lambeau des parties molles jusqu'aux muscles intercoslaux, et d'appliquer ensuite des rouleaux de pâte de chlorate de zine sur les espaces intercostaux et cela à plusieurs reprises. La pleurésie fibrineuse qui se produit alors est diagnostiquée par l’auscultation. Au bout de

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