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grène diffuse, comme nous intervenons, parexemple, dans le phlegmon diffus. Il faut done une lésion localisée pour que, actuellement du moins, notre intervention soit justiliée.

Cette condition nous permet d'éliminer du cadre des cas opérables, les cas de gangrène diffuse de Laënnec, dans lesquels le manque de vitalité nécessaire à la constitution de la gangrène atteint toute l'étendue du tissu pulmonaire.

Il découle aussi de là, que nous ne devons jamais opérer, même quand il s’agit d’une gangrène dite localisée, à la 1° période de l’évolution des lésions, alors que la gangrène peut être diagnostiquée mais que son siège ne peut être déterminé qu'avec la réserve d’une approximation très large el très vague. Toute opération tentée à ce stade court les plus grands risques de devenir une opération mauvaise, nuisible. Sans doute, on creuse sans peine avec le doigt de longs tunnels dans le tissu pulmonaire, et, d’une zone d'attaque même éloignée, on peut arriver, en s’ouvrant de la sorte une voie intraparenchymateuse, jusqu'à un foyer profond et eaché; mais il ne paraît pas qu'au deià de certaines limites assez restreintes, ces recherches aventureuses en plein poumon soient recommandables : le parenchyme cède aisément, mais 1l saigne; et ces longs canaux deviennent de grandes surfaces d'inoculation ; de plus, toutes ces interventions complexes où l'on est forcé de tourner et d’incliner le malade et d'agir longuement sur le poumon, exposent à un autre danger: à l'infection massive du poumon voisin, par le liquide gangrené, refoulé vers la trachée et jusque dans la bronche opposée. Enfin, les interventions à cette période ont encore le désavantage de conduire d'ordinaire en plèvre libre ; qu’on puisse re-

Res monter ou descendre jusqu'à la zone adhérente, ou fixer le poumon à la paroi, et fermer de façons diverses la cavité pleurale, avant d'ouvrir le foyer, soil; il n’en reste pas moins que l'infection pleurale est un gros danger, dans ces opérations de drainage de foyers septiques intra-pulmonaires, et que, si l’on est forcé d'ouvrir d’emblée et largement la plèvre, on aura beaucoup de peine à la protéger efficacement dans la suite de l'intervention.

Si, au contraire, on a affaire à une gangrène circonscrite, il ÿ aura tout avantage à l'ouvrir pour éliminer les parties morlifiées, modifier les parois, faciliter la réparaon ; de plus, comme le dit Tuflier, l'opération sera « préventive des foyers secondaires, puique les médecins voient, dans les greffes successives des particules gangréneuses, issues du foyer principal, la cause de Ja multiplicité si fréquente, si grave et si souvent fatale de la maladie. »

Donc, la condition essentielle pour que lopération puisse aboutir à un résultat heureux, c’est, comme le dit Lejars, « que le foyer gangréneux puisse être, sinon exactement précisé, au moins localisé. »

Le siège du foyer gangréneux est aussi un élément qu'il faut considérer avant de se déterminer à opérer. Le plus souvent, le foyer de gangrène occupe, en arrière, la base du poumon. C'est d’ailleurs dans ce cas que l'opération est le mieux justifiée. Ces foyers, en effet, ne peuvent que se vider imparfaitement, sous l'influence de la toux ; ils ont tendance, par cela même, à augmenter toujours. C’est peut-être la raison qui crée leur fréquence à ce niveau ; en tous cas c’est celle qui doit pousser à l'intervention permettant de les drainer en leur point le plus déclive.

Les gangrènes pulmonaires du sommet sont rares.

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Généralement elles ont la chance de se bien vider et d’être drainées naturellement par les bronches. Mais il n’en est pas loujours ainsi, et c’est surtout avec elles que l’on observera ces greffes successives des particules issues du foyer principal, et qui sont la cause de la multiplicité de la maladie. Il s'ensuit que, pour arriver à une guérison possible, il faut, dans ces cas, opérer, de toute nécessité, dès le début de la formation du foyer, avant la mise en mouvement de ces sortes de métastases, causes de foyers secondaires.

La situation en profondeur du foyer gangréneux a son importance. Tuffier, à ce point de vue, a proposé la division suivante :

1° La gangrène pleuro-pulmonaire qui provoque rapidement des accidents pleurétiques ;

2° La gangrène pulmonaire superficielle ;

3° La gangrène pulmonaire profonde.

La première forme provoque un épanchement putride qui domine la situation clinique et relève de l'opération de la pleurotomie.

Les gangrènes superlicielles ou profondes relèvent de la chirurgie pulmonaire, bien qu’elles puissent avoir un retentissement sur la plèvre, et même dans la suite s'ouvrir dans la séreuse. Telestle cas que décrit Delagénière: en Incisant la plèvre un demi-litre de pus s'écoule d'une cavité irrégulière et anfractueuse limitée en bas par le diaphragme, en haut par le poumon, et tout autour par des fausses membranes épaisses. Sur la face inférieure du poumon, le doigt découvre une sorte d'orilice, dans lequel il s'engage, et qui mène dans une cavilé en plein tissu pulmonaire ; et cette cavité est si vaste, qu'une fois l'orifice pulmonaire agrandi, on y entre le poing.

Mais ce ne sont pas seulement la nature et le siège

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des lésions qui doivent entrer en ligne de compte quand il s'agit de savoir si oui ou non on doit opérer un cas de gangrène pulmonaire. Le nombre des foyers est aussi à considérer. Il est évident, en effet, que l'intervention sera plus indiquée pour les foyers uniques ou rares, que pour les foyers petits et nombreux. Nous avons dit, en effet, les dangers qui accompagnent les recherches aventureuses en plein poumon, recherches inévitables pour pratiquer l'ouverture de tous les foyers. D'ailleurs, lorsque les noyaux de gangrène sont nombreux, il y a des chances pour que plusieurs d’entre eux passent inaperçus ; et c'est là une des principales causes du mauvais pronostic opératoire de la gangrène pulmonaire.

Le chirurgien doit aussi, avant de cles une intervention, se demande Aie a pu être la cause des lésions gangréneuses. Nous verrons, en effet, en étudiant les résultats de la pneumotomie, que ces résultats auront chance d’être meilleurs dans les gangrènes consécutives à une affection inflammatoire du poumon (pneumonie lobaire aiguë, comme dans l’Obs. III) que dans tous les autres cas (embolies, perforation de l’œsophage...).

Un point essentiel, que l’on doit rechercher dans l’intervention, c’est la valeur fonctionnelle du poumon non gangrené. Il est naturel de penser que, si ce poumon à une lésion assez importante pour que l'hématose ne s'y fasse que d'une façon très imparfaite, il est tout à fait inutile et même dangereux de toucher au poumon gangrené. Mieux vaut s'abstenir dans ce cas.

Enfin, une autre question se pose : c’est celle de savoir si le mauvais état général du sujet contre-indique l'inter- ‘vention. Sans doute, on aura beaucoup plus de chance de sauver le malade si son état général est bon, mais 1l n’en est pas toujours ainsi : le malade de l'Obs. L n'était pas