Contribution à l'étude du traitement chirurgical de la névralgie faciale

Chirurgien des Hôpitaux, Membre de l'Académie de Médecine, Chevalier de la Lésion d'honneur.

INTHODUCTION

« Je n'ai jamais vu guérir une névralgie faciale » disait Trousseau. Cette assertion du grand maître de l'Ecole française nous prouve combien est grave le pronostic de cette affection et explique le nombre considérable des traitements, tant médimaux que chirurgicaux, préconisés jusqu'à ce jour en vue d'obtenir la guérison de cette névi algie. Elle donne en même temps raison à la hardiesse de certains chirurgiens qui n'hésitèrent pas de trépaner la base du crâne, d'aller à la recherche du ganglion de Gasser, de réséquer ce ganglion et de détruire, pour ainsi dire, le mal à sa racine.

Mais nous n'aurons en vue dans cette thèse que les traitements chirurgicaux les plus employas dans ces dernières années et plus spécialemeni , la résection du ganglion de Meckel, l'ablation du ganglion de Gasser et le procédé du docteur Jarre, à savoir : la résection du bord alvéolaire du maxillaire. Voici d'abord quel sera le plan de notre travail :

Etiologie de la névralgie faciale. — Anatomie du nerf trijumeau. — Revue d'ensemble des différents procédés opéra-

toires et enlin trois chapitres réservés à l'étude des trois procédés précédemment cités.

Mais avant d'aller plus loin, il est un devoir dont nous devons nous acquitter et que nous considérons comme un véritrble plaisir. Nous voulons remercier nos maîtres dans les hôpitaux de la bonté qu'ils nous ont témoignée, de l'intérêt qu'ils ont bien voulu nous porter et du précieux enseignement qu'ils nous ont si largement offert.

Le premier nom qui se présente à notre plume est celui du docteur Peyrot. Que ce maître veuille bien recevoir l'expression de notre plus profonde gratitude pour l'affection véritablement paternelle dont il nous a toujours honoré et pour le haut enseignement que nous avons reçu pendant les deux années passées dans son service.

A M. le docteur Guinard, nous sommes redevable du sujet de cette thèse. Qu'il veuille bien accepter l'hommage d'une grande reconnaissance pour les conseils éclairés qu'il nous a donnés et qui ont été pour nous d'un si grand secours dans la composition de notre travail.

Nous sommes heureux de remercier notre excellent maître, le docteur Ch. Fernet qui, tout en nous donnant ses savantes leçons de cliniques médicales, a toujours été pour nous le plus parfait exemple de dignité et de probité professionnelles.

Nous tenons également à témoigner toute notre reconnaissance à nos deux maîtres, les docteurs Tuffier et Ghantemesse, pour l'intérêt qu'ils nous ont porté et pour le haut enseignement qu'ils nous ont donné d'une faron toujours si agréable et si aimable.

M. le docteur Poirier a droit à tous nos remerciements pour l'obligeance qu'il a eue en nous communiquant son nouveau

procédé opératoire et pour les conseils qu'il a bien voulu nous donner.

Nous suutiiies heureux de remercier nos excellents maîtres de riiôpitcd Saint-Louis, les docteurs Hallopeau et Jeanselme, pour leurs savantes leçons sur les maladies cutanées et syphiligraphiques, qu'ils nous donnèrent jjendant l'année que nous avons passée dans leur service.

Nous prions le professeur Berger d'agréer l'expression de notre très respectueuse reconnaissance pour l'honneur qu'il a bien voulu nous faire en acceptant la présidence de notre thèse.

ETIOLOGIE

L'anatomie pathologique qui est si souvent une aide puissante pour déterminer ja cause de certaines maladies, ne nous apporte pas un appoint bien utile dans l'étiologie de la névralgie faciale, et dans bien des cas, la nature intime et la pathogénie de certaines névralgies graves nous échappent complètement. Cependant certaines lésions paraissent influencer le développement des névralgies graves du trijumeau. Nous allons énumérer celles qui sont le plus communément admises.

Quelle est d'abord Faction du froid intense dans les névralgies ?

Il se peut que le froid détermine la névrite du nerf et une modification des fibres nerveuses, mais dans ces, cas les névralgies guérissent facilement et une fois de plus Texamen anatomique nous fait défaut.

Il paraîtrait pourtant que les professions qui exposent aux variations fréquentes et brusques de la température fournissent un contingent très grand aux névralgies du trijumeau. Les lésions matérielles des nerfs telles que : piqûres, sections, compressions et toutes les inflammations qui en résultent, peuvent devenir le point de départ d'une névralgie parfois très intense. Toutes les causes qui agissent d'une façon mécanique en comprimant, soit les centres nerveux, soit les nerfs eu::mêmes, peuvent donner naissance à des névralgies. Les ané-

vrysmes ou les autres tumeurs rentrent dans cette catégorie. Mais ces néoplasmes peuvent déterminer, en plus des lésions mécaniques, une inflammation du nerf par propagation ainsi que cela se voit par exemple dans les abcès du sinus.

Le Professeur Tillaux (1) a cité le cas d'un malade atteint de névralgie du sous-orbitaire consécutive à un abcès du sinus maxillaire pour laquelle il dut faire une l'ésection de ce nerf.

Nous ne faisons que mentionner les névralgies dans le cours de Tanémie et de la chlorose car elles ne sont pas justiciables d'un traitement chirurgical. Ce sont là, dit Axenfelddans son Traité des névroses, des névralgies d^^scrasiques, toxiques ou diathésiques. La syphilis peut déterminer une névralgie faciale très intense soit à la période secondaire soit à la période tertiaire ainsi que Zambaco en a cité des exemples (2),

En 1870, Gross de Philadelphie a décrit une forme spéciale de névralgie qu il appelle névralgie maxillaire. Voici d'après cet auteur les principaux caractères :

« Elle siège au niveau des alvéoles privées de dents et dans la gencive qui les recouvre ; on la rencontre chez les individus âgés. Les parties osseusses sont les plus affectées. La douleur est paroxystique, elle est provoquée par une cause insignifiante. Il y a parfois des spasmes dans les muscles de la face. »

Cette affection serait causée par la compression des minces filets nerveux qui traversent les alvéoles, par le dépôt de matière osseuse dans les canalicules.

Le professeur Duplay, dans un mémoire qu'il a publié à propos d'un malade atteint d'une névralgie du maxillaire et opéré par lui à Thôpital Lariboisière, explique cette affection parla production de petits névrômes douloureux au niveau des

(1) Lamolhe, Thèse 1892.

(2) Affections nerveuses syphilitiques, 1862.

branches alvéolaires du nerf dentaire, comme cela se voit après les amputations.

Certains auteurs anglais ont prétendu que le calibre des trous de la base du crâne se rétrécissait sous Tinfluence de l'âge et qu'il pouvait y avoir à ce niveau une compression du nerf. L'i motte a examiné un certain nombre de crânes de gens âgés, au musée de Glamart, el il a toujours trouvé ces trous soit agrandis, soit normaux, surtout le trou mentonnier qui d'après cet auteur se montre toujours agrandi chez les sujets âgés qui n'ont plus de dents et dont l'arcade alvéolaire s'est résorbée.

Lés lésions dentaires jouent un grand rôle dans l'étiologie des névralgies faciales et surtout dans celle de cette forme particulière qu'on dénomme : Tic douloureux, névralgie spasniodique. Ces lésions sont tantôt une arthrite localisée à une alvéole, tantôt un abcès alvéolaire ou une ostéite locale, ou bien encore une nécrose partielle.

Il n'est pas très rare de pouvoir incriminer quelquefois un des accidents très communs de l'évolution de la dent de sagesse d'avoir causé une névralgie spasmodique. Jarre a remarqué que toutes ces lésions infectieuses aboutissaient à la formation d'un tissu cicatriciel, et qu'à ce niveau même était localisée la lésion nerveuse initiale. Jarre rapproche cette lésion de celle qu'on trouve chez les amputés, à savoir: Les tissus cicatriciels du moignon englobant dans leur épaisseur les névrômes des terminaisons nerveuses. De là à appliquer au tic douloureux de la face le même traitement qu'à la névralgie des amputés il n'y avait qu'un pas, et le docteur Jarre a basé son nouveau procédé opératoire sur cette similitude.

Il nous semble donc que l'étiologie de la névralgie faciale demande à être élucidée d'une façon plus complète ; il en est de même d'ailleurs du siège exact de la production de la névralgie.

Les auteurs sont nettement divisés sur ce rapport ; pour les uns, comme Vulpian, par exemple, elle est centrale ; pour les autres, au contraire, comme Nicaise, elle est périphérique, ayant pour siège quelques-unes des fibres sensitives dans une étendue plus ou moins grande.

Jarre admet que la névralgie trifaciale est toujours d'origine périphérique, ayant son point de départ au niveau d'une lésion dentaire quelconque et que par conséquent les sections nerveuses le long du trajet nerveux n'amènent pas une guérison durable, car la lésion étant périphérique, les douleurs s'irrapient par les anastomoses nerveuses collatérales.