ANATOMIE
Ainsi que nous rayons dit précédemment, nous nous proposons, après une revue rapide des différents procédés opératoires employés pour la cure de la névralgie du trijumeau, de décrire par les détails certains procédés qui nous paraissent être les plus employés aujourd'hui, à savoir : la résection du ganglion de Meckel, la résection du bord alvéolaire et Tablation <iu ganglion de Gasser. Aussi dans l'exposé anatomique qui va suivre nous efforcerons-nous de mettre en relief la topographie de ces ganglions et de montrer les rapports anatomiques qu'ils affectent avec les organes importants de la région.
Le Irijuujeau, le plus volumineux des nerfs crâniens, est un nerf présentant des fibres sensitives (grosse racine) et des fibres motrices et secrétoires (petite racine).
Trajet. — En sortant de la protubérance, la grosse racine se dirige en haut, en avant et en dehors vers la partie interne du rocher qui lui offre à ce niveau une gouttière convertie en canal par un dédoublement de la dure-mère. Les fibres de cette racine qui affectaient d'abord la forme d'un cordon, d'un faisceau ensuite, se dissocient de plus en plus, ^'écartent les unes des autres tout en s'envoya nt des anastomoses entre elles et aboutissent finalement au bord supérieur d'un ganglion volumineux qui est : le ganglion^ de Gasser. La petite racine elle aussi se rend à ce ganglion mais s'en dégage presque aussitôt
pour se joindre au nerf maxillaire inférieur, branche qui éniane aussi du ganglion de Gasser.
Voyons maintenant quels sont les rapports exacts de ce ganglion.
Il est logé dans une fossette spéciale située sur la partie interne de la face antérieure du rocher. La dure-mère est tellement adhérente à sa face antéro-externe, que pour Ten séparer une dissection même très fine, n'empêche pas de la lacérer. Cette dissection devient tout à fait impossible dans le cas où la dure-mère est épaissie et résistante par suite d'une intlammation chronique. lî n'en est pas de même pour sa face postérointerne qui est unie à la dure-mère par du tissu conjonctif très lâche. La dure-mère forme donc nu ganglion une loge qui l'emprisonne de toutes parts. Du bord inférieur de ce ganglion partent les trois branches terminales du trijumeau ; le moteur oculaire externe longe le bord externe de ce ganglion.
L'extrémité interne de ce ganglion affecte des rapports très importants; elle répond, en effet, à la paroi externe du sinus caverneux qui le sépare de la carotide interne. Voici donc un vaisseau fort important qu'il serait bon d'éviter ; il nous semble cependant que quelquefois, malgré toutes les précautions prises on n'arrive pas à l'épargner.
Nous avons sous les yeux une observation où le sinus caverneux a été atteint, une hémorrhagie assez forte s'ensuivit et l'opération fut renvoyée au lendemain après un tamponnement à la gaze iodoformée.
Du ganglion de Gasser, s'échappent trois branches terminales :
La première branche est le nerf ophtalmique, qui pénètre dans l'orbite à travers la fente sphenoidale et auquel est annexé le ganglion ophtalmique.
La deuxième est le nerf maxillaire supérieur, qui sort du
crâne par le trou grand rond et auquel est annexé le ganglion sphéno-palatin ou ganglion de Meckel.
Ganglion de Meckel. — Découvert en 1749 par J.-F. Meckel, le ganglion sphéno-palatin a été décrit depuis cette époque par un grand nombre d anatomistes. Longet a très bien étudié ce ganglion dans son «: Traité sur TAnatomie et la Physiologie du système nerveux » publié en 1842.
Cet auteur a établi que, de même que l'ophthalmique, ce ganglion reçoit trois racines : l'une sensitive, l'autre motrice, la troisième sympathique.
Ce ganglion a une coloration gris cendré ou rougeàtre, sa forme en général est triangulaire et son volume varie des dimensions d'une lentille à celles d'un petit pois. Il est situé dans la fosse ptérygo-maxillaire immédiatement au-dessous du trou sphéno-palatin, au-devant du trou vidien, au-dessus des nerfs palatins postérieurs. Il est séparé du nerf maxillaire supérieur par un intervalle de quelques millimètres. La fosse ptérygo-maxillaire est remplie de vaisseaux, veines et artères, et le nerf maxillaire supérieur est situé au-dessus de l'artère maxillaire.
Le ganglion est entouré d'une gangue de tissu fibreux et d'une atmosphère graisseuse qui Tenveloppe complètement. Une dissection même très fine ne permet pas de voir ce ganglion même sur le cadavre, aussi pour le réséquer point n'est besoin de le voir, mais on doit le charger lentement ainsi que le tissu graisseux qui l'entoure.
Mous trouvons, dans une thèse soutenue par M. Juvara, à Paris, le 14 mars 1895 (anatomie de la région ptérygo-maxillaire), une description très claire du nerf maxillaire supérieur et du ganglion de Meckel ; nous ne saurions mieux faire que de le citer textuellement :
« Le nerf maxillaire supérieur représente la seconde branche du ganglion de Gasser ou la branche moyenne : il naît du bord inférieur de ce ganglion.
« Dans sa portion intra-crànienne, ce nerf se dirige en avant et suit, sur une longueur de plusieurs millimètres, dans un dédoublement de la dure-mère, la gouttière qui précède l'orifice endo-crànien du conduit grand-rond et qui réunit ce conduit au pôle antérieur du trou ovale.
« Dans sa deuxième portion ou intra-osseuse, il suit, en se dirigeant un peu en bas, le conduit grand-rond sur une longueur de o à 6 millimètres.
« Dans sa troisième portion ou ptérygo-maxillaire, il traverse, en se dirigeant un peu en dehors, la partie supérieure de Tarrière-fond.
« Dans sa quatrième portion ou portion sous-orbitaire, il suit d'abord la gouttière sous-orbitaire transformée en canal par une lame fibreuse qui s'insère aux deux bords de la gouttière ; puis il sort de ce canal par son orifice antérieur et s'épanouit en de nombreux filets sous-orbitaires.
(c La troisième portion seule appartient à la région ptérygomaxillaire.
« Cette troisième portion, sortie du crâne par le trou grandrond, se dirige en avant et un peu en dehors, traverse la partie supérieure de farrière-fond et aborde l'extrémité postérieure de la gouttière sous-orbitaire; elle s'engage dans cette gouttière sous un mince pont fibreux. A ce niveau, elle contourne légèrement la lèvre interne plus saillante et recourbée en crochet de la gouttière sous-orbitaire; là, le nerf décrit un arc à concavité interne.
« Dans ce trajet, le nerf maxillaire supérieur est logé dans la partie la plus étroite de la fente sphéno-maxillaire qui prend à ce niveau la forme d'une galerie osseuse. La paroi externe
de cette galerie est formée en dehors par une facette lisse, quelquefois légèrement creusée en gouttière, découpée en biseau aux dépens de la face orbitaire du sphénoïde. La paroi interne est formée par la partie supérieure de la tubérosité maxillaire, creusée d'une gouttière qui se continue sous le crochet avec la gouttière sous-orbitaire.
« En haut, cette galerie est ouverte dans Forbite au niveau de l'angle inféro-externe de celle-ci ; en bas, elle s'ouvre dans Farrière-fond. Quelquefois l'ouverture inférieure de la galerie du sous-orbitaire est très étroite et le nerf est très difficilement accessible.
« La face antérieure du tubercule du spliénoïde, suivant son développement plus ou moins grand, élargit plus on moins la paroi externe de la susdite galerie : alors la recherche du nerf devient encore plus difficile ; en effet, il se trouve placé haut au-dessus du tubercule du sphénoïde qui rétrécit la fente ptérygo-maxillaire par laquelle il faut chercher ce nerf.
« Le ganglion sphéno-palatin a la forme d'une petite masse blanchâtre, pléxiforme et triangulaire, située dans l'arrièrefond derrière la tubérosité maxillaire, au-dessous et un peu en dedans du nerf maxillaire supérieur.
Ce ganglion est attaché au nerf par de petites racines, quelquefois par un véritable plexus.
Le nerf vidien se réunit à la partie postérieure de la petite masse pléxiforme qui représente le ganglion sphéno paladin.
Le nerf palatin postérieur et ses accessoires se détachent de la partie inférieure du ganglion et, suivant la tubérosité maxillaire, ils enfilent le conduit palatin postérieur et son ou ses accessoires.
Au niveau du trou nasal, le nerf palatin fournit quelquefois le filet du cornet nasal moyen. L'artère palatine suit le côté externe du nerf palatin. Le nerf sphéno-palatin se détache du
côté interne du ganglion, suit la tubérosité maxillaire et s'enfonce par le trou sphéno-palatin sous la muqueuse nasale.
Le nerf ptérygo-palatin ou pharyngé supérieur pénètre par l'infundibulum dans le canal ptérygo-palatin.
Le filet orbitaire se détache du nerf maxillaire supérieur un peu en avant de sa sortie du conduit grand rond ; il suit la face externe du tronc et pénètre sous le sphénoïde dans Forbite.
L'artère maxillaire interne, après avoir décrit au niveau de la fosse ptérygo-maxillaire une ou plusieurs flexuosités, pénètre dans l'arrière-fond en suivant la tubérosité maxillaire, elle passe immédiatement au-dessous du nerf sous-orbitaire, devant le ganglion sphéno-palatin et les nerfs palatins, dans un angle droit ouvert en has. Ce rapport entre le nerf et son ganglion d'une part, l'artère de l'autre, est très étroit.
L'artère sous-orbitaire, après avoir décrit des flexuosités, s'engage sur le côte externe du nerf dans la gouttière sousorbitaire. Les nerfs dentaires postérieurs, au nombre de deux ou trois, se détachent du côté externe et inférieur du maxillaire supérieur dans sa galerie osseuse. Ils descendent en bas et en avant, passent en dedans, quelquefois en dehors, de la crosse de la maxillaire interne sur laquelle ils sont coudés et pénètrent par les orifices dentaires postérieurs dans l'épaisseur de fos.
Toutefois des tractus fibreux, se continuant sur l'aponévrose bucco-pharyngienne, appliquent ces filets et la maxillaire interne à la tubérosité maxillaire. »
La troisième branche est le nerf maxillaire inférieur. Ce nerf, qui est fort court, s'épanouit, en un bouquet de septbranphes nerveuses, à quelques millimètres seulement au-dessous du trou ovale.
