FAITS CLINIQUES
Nous présenterons, très brièvement résumées, les observations que le D' Gaudin a bien voulu mettre notre disposition. Si l’on excepte trois cas de phleg« mons biliaires, toutes ces cholécystites aiguës, sauf une, ont été traitées par la cholécystectomie à chaud avec drainage sous-hépatique ; et les résultats obtenus, autant que-les lésions constatées, semblent légitimer pleinement la conduite suivie.
A. — CHOLÉCYSTITES AIGUËS LITHIASIQUES
1° Cholécystites suppurées
Obs. 1. — Marguerite C..., 42 ans. Entre à l’Hôtel-Dieu le 11 septembre pour douleurs hypocondriques droites et vomissements remontant au 28 août ; pouls 130, température 38 degrés ; défense limitée à la région vésiculaire ; légers troubles gastriques depuis quelques mois. Diagnostic : cholécystite aiguë.
Laparotomie latérale droite ; grosse vésicule turgescente avec plaques grisâtres ; cholécystectomie ; pas de calcul dela voie principale ; drain sous-hépatique ; suture en deux plans. Suites opératoires simples: le pouls et la température tendent vers la normale ; guérison complète et sortie
de l'hôpital au dix-huitième jour,
Mie La vésicule, aux parois épaissies, contenait un mélange
de pus et bile ;le cystique était obturé par un calcul.
Obs. 2. — Albertine G..., 5o ans. Cholécystite aiguë suppurée évoluant depuis dix jours, ‘trois côliques hépatiques depuis six mois. Cholécystectomie à chaud: drainage.
Guérison complète le quinzième jour ; dix calculs à facettes dans une grosse vésicule dont la muqueuse est sphacelée par
places,
Obs. 3. — Marie B...,17 ans. Aucun antécédent. C'est une première crise de cholécystite suppurée dont le début remonte à trois semaines, avec recrudescence des symptômes péritonéaux l'avant veille de l'entrée à l'hôpital. Pouls 140, température 38,5. — Vésicule entourée d’adhérences friables ; cholécystectomie ; guérison le vingt et unième jour, après léger suintement biliaire par le drain. — La vésicule,entourée de fausses membranes grisâtres, contenait un calcul, et la paroi, gangrenée au niveau du bassi-
net, était en imminence de perforation.
Obs. 4. — Jeanne T..., 39ans. Depuis trois jours, vomissements bilieux et douleurs abdominales vives. Température 37°, 9 ; pouls 120. Cholécystectomie à chaud ; libération relativement difficile d’un cholécyste bourré de petits calculs; cicatrisation le quinzième jour.
I1 y avait deux plaques de sphacèle sur la paroi vésiculaire.
Obs. 5. — Madeleine L..., 49 ans : antécédents lithia-
siques ; obésité. Cholécystectomie pour cholécystite aiguë
at An Suppurée datant de neuf jours ; pouls 125,température 380,2, Guérison complète au seizième jour.
Dans la vésicule, mélange de pus et de boue biliaire :
petits abcès de la paroi.
Obs. 6. — Simone B.. , 40 ans : 5 enfants ; sixième crise douloureuse depuis deux ans. Début des accidents actuels il y a quatre jours ; pouls 116, température 38 degrés. Cholécystectomie rétrograde facile et rapide ; drainage. Enorme vésicule de la grosseur d’une aubergine, remplie de bile blanche purulente avec nombreux calculs. La malade succombe quarante-huit heures plus tard à des phénomènes
d'anurie.
Obs. 7. — Marie N..., 31 ans; célibataire ; quelques troubles digestifs antérieurs à la cholécystite aiguë ; pouls 112, température 37°,8. Cholécystectomie à chaud ; guérison.
Pyocholécyste avec calculs ; parois œdematiées; muqueuse
ulcérée. :
Obs. 8. — Louis P..., boucher, 49 ans. Vagues côliques hépatiques depuis trois ans. Début de la crise il y a douze jours; pouls 104, température 37,5. Vésicule de la taille d'une grosse poire recouverte de fausses membranes. Cholécystectomie, guérison en trois semaines. Parois vésiculaires
farcies d’abcès miliaires.
Obs. 9.— Roger L... Antécédents gastro-hépatiques mal définis. Cholécystite aiguë ; pouls 120, température 38%. Ablation d’une vésicule volumineuse, œdématiée, contenant
de la bile purulente et des calculs. Guérison.
Obs. 10. - Aimée B.., 50 ans ; 10 enfants. Gholécyÿstite calculeuse aiguë ; pouls 130, température 38 degrés. Cholécystectomie ; guérison. Lésions grossières de la vésicule ;
sphacèle de la muqueuse, abcès miliaires.
Obs. 44. — Marthe P... Ablation à chaud d'un cholécÿste calcaleux avec plaques de gangrène ; abcès inter-vésiculo-
hépatique, Guérison en quinze jours.
Obs. 12. — Marie-Louise L..., 42 ans; 9 enfants ; 5 côliques hépatiques. Le début des phénomènes douloureux remonte à dix jours; ils s’accompagnent de vomissements bilieux et d’une réaction péritonéale évidente ; pouls 120, température 38,2. Cholécystectomie, drainage. Le lendemain, pouls 98, température 370,9. Puis l'état général s'améliore progressivement, et la malade sort de l'hôpital
au seizième jour.
Obs. 13. — Paule L... Cholécystite aiguë ; ablation de la
vésicule calculeuse et suppurée ; guérison.
Obs. 14. — B. N. Femme de 68 ans ; nombreux enfants Cholécystite aiguë à début brusque datant de trois jours ;
cholécystectomie ; guérison. Caleuls et liquide brun dans la vésicule ; muqueuse ulcérée ; abcès pariétaux .…
2 Perforations
Obs. 15. — Henriette L..., 39 ans. Opérée quatre jours après le début des accidents ; depuis vingt-quatre heures
soumise à la glace et tenue en observation. A l’interven-
PAT tion, péritonite; ablation de la vésicule perforée ; drainage
sous-hépatique et sus-pubien. Mort le lendemain.
Obs. 16. — Charlotte M..., 42 ans. Perforation vésicu-
laire. Cholécystectomie ; guérison.
30 Phlegmons biliaires
Obs. 17. — Xavier B..., 45 ans ; l’incision mène surun
phegmon biliaire ; drainage ; guérison.
Obs. 18. — Marie-Thérèse A... 65 ans. Phlegmon biliaire
incision, drainage, guérison.
Obs. 19.— Victorine G..., 4o ans. Depuis huit jours, vomissements incoercibles ; opérée in extremis avec pouls
presque incomptable ;: mort le lendemain.
4° Angiocholécystites avec calcul du cholédoque
Obs 20. — N. P. Femme de 56 ans. Antécédents lithiasiques. Ictére avec fièvre bilioseptique depuis quinze jours. La laparotomie iatérale droite permet de sentir un calcul dans la portion sus-duodénale du cholédoque. Ablation du calcul après incision de ce canal ; le cathétérisme montre alors la liberté de la voie principale qui est drainée par un tube en T. La vésicule, remplie de calculs, recouverte de fausses membranes, est enlevée ; elle contient du pus. Gué-
rison rapide.
Obs.21. — Madeleine N.. 38 ans. Angiocholécystite cal-
culeuse aiguë ; température 38e, 9, pouls ! 140. Cholé-
ge
cystectomie ; le cholédoque a les dimensions de l'intestin grêle ; il est incisé pour l'extraction d’un calcul bas situé ; drainage par tube en T ; drainage sous hépatique. Suites excellentes ; le drain estretiré au quinzième jour et la cicatrisation est complète à la fin du quatrième septenaire. |
Le cystique était oblitéré par un calcul et la muqueuse
vésiculaire ulcérée.
Obs 22. — Madame H .. 28 ans. Diagnostic de cholécystite aiguë. Mais après la laparotomie, on reconnait au palper un calcul du cholédoque. Cholédocotomie-drainage ; ablation complémentaire de la vésicule qui est calculeuse
et suppurée ; guérison complète en vingt-deux jours.
Obs. 23. -- Charlotte, 38 ans® Angiocholécystite calculeuse aiguë datant de huit jours ; température 386, pouls 124. Cholécystectomie ; cholédocotomie, extraction d’un volumineux calcul, drainage en T. Guérison.
La vésicule, déshabitée, avait des parois œdématiées avec
quelques abcès miliaires.
Obs. 24. — René, 49 ans. Calcul du cholédoque avec ictère et phénomènes infectieux depuis douze jours. Après ablation de la vésicule, qui contient du pus et des calculs, incision du cholédoque dilaté ; le cathéter ramène un calcul de la portion pancréatique ; drainage des voies biliaires et
drainage sous hépatique ; guérison.
Ag
B. — CHOLÉCYSTITES AIGUËS NON LITHIASIQUES
1° Cholécystites suppurées ou gangréneuses
Obs. 25. — Marie P..., 72 ans. Aucun antécédent pathologique. Cholécystite aiguë ayant débuté trois jours auparavant par douleurs vives dans l’hypocondre droit, et vomissements. Température 3706, pouls 150. Cholécystectomie ; guérison et sortie le dix-septième jour.
L'exploration méthodique des voies biliaires n'avait révélé aucun calcul ; la vésicule, turgescente, contenait un mélange de pus et de bile blanche; ses parois épaissies étaient
intérieurement tapissées d’une muqueuse noire.
Obs. 26. — Louise, 39 ans. Envoyée à l’Hôtel-Dieu pour appendicite ayant débuté brusquement la veille par douleur abdominalé droite et vomissements. En réalité, la défense est localisée à la partie supérieure du muscle grand droit, | et le point vésiculaire est nettement plus sensible à la pression que le point de Mac Burney. Pouls 120, température 37°9. Laparatomie latérale droite ; la vésicule, distendue, s’extériorise presque spontanément et son ablation est très facile. Guérison. Sortie de l’hôpital le quatorzième jour.
La vésicule portait des ulcérations de la muqueuse et des
abcès pariétaux, aucun calcul.
Obs. 27.— Ils’agit d’un enfant de 4 ans envoyé égalemeut avec le diagnostic d’appendicite. Le début de la douleur et des vomissements bilieux remonte à six jours ; la
température est de 39 degrés et Le pouls bat à 140. Cholécys-
FD tectomie ; le lendemain, température 37°7 et pouls 115 ;
guérison complète en dix-sept jours. .
Obs. 28. — Siméon V... Opéré en clinique pour cholécystite aiguë ; aucun calcul des voies biliaires ; pyocholécyste;
guérison.
Obs. 29 (obs. IV de Trochu). — Marie P..., 90 ans. Entre à l'Hôtel-Dieu le 25 septembre, souffrant depuis le 18 ; après un début bruyant, il y avait eu accalmie ; puis le 23, les symptômes reprenaient leur allure inquiétante. Pouls 150, température 3706 ; douleur très violente dans l'hypocondre droit ; antécédents sans intérêt. A l'ouverture du péritoine, adhérences épiploïques et fausses membranes teintées en vert foncé, circonscrivant la vésicule ; celle ci, très augmentée de volume, présente quelques points verdâtres dont l’un est perforé et recouvert d'une petite frange épiploïque ; ablation facile et rapide; drainage ; suites opératoires simples, sortie au quinzième jour.
La vésicule contient un liquide épais fétide, mélange de bile et de sang, charriant des débris sphacelés ; pas de calculs ; parois épaisses de 2 centimètres, bourrées d'abcès ; muqueuse ulcérée noire œdémateuse ; l’un des abcès a créé
une perforation totale.
Obs. 30 (Obs. IX de Trochu). — R..., chauffeur, 55 ans. Légers troubles gastriques depuis quelques mois. Le 16 janvier, violentes douleurs abdominales droites et vomissemenis; température 39 degrés, pouls 110. Le chirurgien diagnostique cholécystite aiguë malgré l'absence de passé
lithiasique. Laparotomie ; volumineuse vésicule marbrée de
ES
ET ue plaques verdâtres. Cholécystectomie : au cours du décollement, assez diflicile par suite d’adhérences, la vésicule 8e détache brusquement à la façon d’un fruit mûr ; le cystique n'est pas lié, et l'artère non plus. Aucun calcul des voies biliaires. Drain, suture. Le lendemain, température 37% ; pas d'écoulement de bile ni de sang. Guérison complète au vingtième jour. |
La vésicule contenait un liquide brun foncé fétide ; la muqueuse était criblée d’ulcérations dont quelques-unes
donnaient accès à des clapiers pariétaux.
Obs: 31 (Obs. VII de Trochu). — Gabrielle M..., 55 ans entre à l'Hôtel-Dieu le 6 septembre; début l’avant-veille par coliques violentes et vomissements ; pouls 100, température 3502 ; la vésicule est délimitable au palper , pas d'antécédents. A l'intervention, grosse vésicule violacée recouverte de fausses membranes ; la ponction ramène un pus fétide : cholécystectomie, drainage. Suites excellentes. La vésicule est œdématiée, sa muqueuse transformée en une sorte de
putrilage noir.
Obs. 32(Obs. VIII de Trochu).— En août 1922, le Dr P..., sans antécédent hépatique, est pris brusquement de douleurs abdominales droites avec vomissements ; le quatrième jour, le pouls est à 120, la température à 38°6 ; il y a défense musculaire dans tout l'étage supérieur de l'abdomen, mais le diagnostic de cholécystite aiguë est posé. Laparotomie latérale droite; vésicule gangréneuse avec plaques gris-noirâtres meltiples de l’épiploon et du péritoine pariétal ; sérosité louche fétide, Choiécystectomie, drainage ; le lendemain,
pouls 90 et température 38 degrés. Mais peu à peu le météo-
En, Vs risme s’accentue, le malade refuse toute médication en dehors de la morphine dont il abuse à notre insu, et meurt six jours après l'intervention, de stercorémie, par parésie
intestinale. L’organe, sans calculs, était gangréné en totalité.
2° Angiocholécystite typhique
Obs. 33. — Il s’agit d'une femme de 24 ans, traitée en juin-juillet à l'hôpital de Saint-Nazaire pour fièvre typhoïde. À peine revenue chez elle en convalescence, la température remontait, avec de grandes oscillations ; et peu à peu l’ictère apparaissait. Quinze jours plus tard, au début d'août, la malade, très affaiblie et décharnée, entrait à l'Hôtel Dieu de Nantes où le diagnostic d’angiocholite fut porté.
Cholécystostomie sous anesthésie à l’éther ; suites excellentes ; la malade engraisse rapidement et sort de l'hôpital,
sa fistule fermée, le 11 septembre.
30 Torsion vésiculaire
Obs. 34. — Femme de 72 ans, dans un état de déchéance complet, prise brusquement, la veille, d’une douleur vive dans l’abdomen ; vomissements, arrêts des matières et des gaz, pouls rapide et arythmique ; tuméfaction perceptible dans la région vésiculaire ; diagnostic de cholécystite aiguë malgré l'absence d’antécédent. A l'incision du péritoine, . grosse vésicule noirâtre, tordue de 2 demi-tours autour de son col ; détorsion, cholécystectomie. Suites d’abord satisfaisantes ; puis, alors qu’elle se levait, elle meurt de broncho-preumonie quinze jours après l'intervention.
La vésicule, gangrénée, était remplie d’une bile sanguinolente ; pas de calcul.
