CHAPITRE IT

Des indications générales du traitement chirurgical

Le danger du décollement prématuré du placenta normalement inséré c’est l’'hémorragie.

Etant entendu que la mort de l’enfant est la conséquence habituelle de cette hémorragie dès qu’elle prend quelque importance (48 enfants morts sur 51 cas de la statistique intégrale de la clinique Baudelocque), c'est uniquement pour sauvegarder la vie de la mère que l’on doit s'attacher à arrêter l'hémorragie menaçante.

Deux traitements sont en présence que nous appellerons schématiquement traitement obstétrical et traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical comporte l'incision large de l'utérus suivant la technique actuellement bien réglée de l'opération césarienne {abdominale ou vaginale) suivie ou non de l'hystérectomie. Il s'agit là d'interventions sérieuses qui comportent des risques par elles-mêmes et qui ne doivent êlre pratiquées que sur des indications précises.

in principe, chaque fois que cela est possible, il faut préférer le traitement obstétrical le plus souvent efficace.

C’est seulement dans les cas où les méthodes obstétricales sont exposées à la faillite qu'il faut leur préférer le traitement chirurgical.

FN. DEME

Dans quelles conditions les méthodes obstétricales sont-elles insuffisantes. Examiner la question en détail, c'est en même temps déterminer le champ du traitement chirurgical.

Dans un petit nombre de cas heureux, l’orifice utérin est Complètement dilaté au moment où l’hémorragie nécessite l'évacuation rapide de l'utérus. Aucun doute n'est alors possible. L'extraction du fœtus par les voies naturelles, est la méthode de choix. C’est ainsi que nous voyons dans une de nos observations une simple application de forceps suffire à extraire rapidement le fœtus et à arrêter l’hémorragie (Obs. 5, tableau Il).

Malheureusement, l'hémorragie due au décollement prématuré du placenta normalement inséré survient en général pendant la gestation ou au début du travail ; l’orifice utérin est fermé, ou peu dilaté. Au moment où 1l faut intervenir, la dilatation des bords de l’orifice est insuffisante pour permettre un accès facile dans la cavité utérine et l'évacuation de l’utérus nécessite la mise en action de méthodes opératoires autrement compliquées et longues qu’une simple application de forceps où une extraction du siège.

C'est alors qu'il faut recourir, comme temps préparatoire, à la dilatation rapide du col.

Tous les procédés ont été employés.

Nous n'’étudierons en détail que les principaux :

- 46 La dilatation à l’aide d'instruments métalliques ,

20 Les incisions du col ;

“8° La dilatation manuelle du col ; 4° L'emploi des ballons ;

80 La dilatation de l’orifice à l’aide du fœtus mort.

1° Rappelons d’abord qu’on a essayé d'ouvrir le col à l'aide de dilatateurs métalliques de Tarnier et de Bossi pour extraire rapidement le fœtus dans des cas où une hémorragie liée au décollement prématuré du placenta normalement inséré menaçait la vie de la femme.

Dans 2 cas, Jolly (1) se servant du dilatateur de Bossi, produit des déchirures profondes des parties molles. Ballantyne (2), après l’usage du même instrument, voit mourir une femme de grande hémorragie.

A la maternité de Copenhague, Hauch (3) relève un cas de mort après emploi de la méthode de Boss.

De même, Hermann Lavonius (#4), rapporte l’observation d’une rupture étendue de l'utérus avec grosse hémorragie sous-péritonéale et mort de la femme.

Pulvirenti (5), dans un cas d'hémorragie rétro-placentaire, applique le dilatateur de Tarnier, l’hémorragie continue pendant la manœuvre de l'instrument et la femme meurt 2 heures après l’extraction du fœtus.

Sans vouloir discuter dans quelle proportion ces résultats désastreux sont imputables à la méthode employée et à l’état des femmes au moment de l'intervention,

nous conclurons que :

La dilatation rapide de l’orifice utérin à l'aide d'ins-

(1) Jozzy. In Herzfeld. Zür vorzeitige Ablôsung der normal sitzenden Placenta. Arch. f. Gyn. Bd 82, p. 364, 1907.

(2) BALLANTYNE. Id. (3) Haucn. De l'accouchement méthodiquement rapide. L’Obstétrique, nov. 1910, p. 910.

. (4) HermanN Lavonius. Uber die vorz. Lüsung der norm. sitz Placenta arbeilen aus der gebursth (gynäk. Universilätklinik in Helsingfors), obs. 9, p. 414 et 112.

(5) PuzviREN1I. Sul distacco precoce di plaëenta normalmente inserta. La Gynecologia. Firenze, anno V, fasc. 4, 4908.