CHAPITRE I

Nous devons à F. Glénard, d’avoir indiqué le premier la palpation méthodique de l’abdomen et du côlon en particulier.

Obraztzowf (1) (de Kiev) indique avec précision le procédé qu'il emploie pour la palpation de la région iléo-cæcale. Il parvient ainsi à faire rouler sur le plan résistant de la fosse iliaque droite, le segment initial du gros intestin. Il lui est alors possible après avoir repéré l'intestin, de rechercher même les masses ganglionnaires au niveau de l'angle iléo-cæcal.

Quoi qu'il en soit, la palpation doit être méthodique : elle s’inspirera de l’anatomie normale, quant aux points précis où elle doit porter, et quant à la position la plus favorable à donner au malade.

Il est évident d’une manière générale, que l’examen esttoujours facile, queile que soit la méthode, chez des sujets maigres et à paroi souple : tout est difficile chez les sujets gras: l'examen, la palpation, le diagnostic et l’opération.

Le patient étant d’abord à plat dans le décubitus dorsal, nous commencerons par la fosse iliaque droite, nous efforçant par une pression douce mais progressive pour être néanmoins profonde, de percevoir le cæcum, puis le côlon ascendant jusqu’à l’angle hépatique.

On doit procéder à deux mains, mais en faisant agir surtout le bout des doigts enfoncés un peu plus à chaque inspiration. Ceux-ci, par pression douce mais continue, sont ramenés peu à peu de dedans en dehors et recueillent au passage les sensations. On parvient ainsi à faire roulerle côlon sur le plan

(1) Osrazrzowr, Kraspaznavanion raka i bourgotchatki cliepoï kichki bour-

gorkovago peritiphlita, etc... Wratch, 1898, n° 27 et 28. Okinczyc 9

résistant de la fosse iliaque. On peut par ce moyen, applicable également à la palpation du côlon pelvien dans la fosse iliaque gauche, faire rouler une tumeur néoplasique qui se cache encore dans la profondeur, ou l'intestin contracturé sous forme de corde colique, ou enfin un boudin colique empâté de matières C'est affaire de sensation et d'interprétation exacte, que de donner à l'impression qu'on relire de cet examen sa vraie signification. Pour éliminer le stercorome il faut renouveler l'examen a intervalles éloignés et dans un état de vacuité intestinale aussi parfaite que possible. C'est encore le meilleur moyen de surprendre une contracture et de ne pas la confondre avec une tumeur à laquelle du reste elle peut se trouver associée.

Plus superficiel, plus antérieur, plus ventral, au sens embryologique du mot, que le côlon descendant, le côlon ascendant distendu, ou augmenté de volume, peut être directement perçu dans cette position. [Il n'esi pas rare du reste que des adhérences épiploïques augmentent la proportion d’une tumeur intestinale. Et le côlon ascendant distendu, ou envahi par le néoplasmetend spontanément à refouler les anses intestinales grêles en dedans, pour émerger en quelque sorte entre elles et la paroi latérale.

La palpation bi-manuelle de l’espace costo-iliaque, permettrait en tous cas de sentir une tumeur du côlon même adhérente à la paroi postérieure. Et le diagnostic n’est pas facile avec une tumeur rénale. Les tumeurs du côlon ascendant et de l'angle hépatique peuvent prendre lecontact lombaire. Elles peuvent présenter le phénomène de ballotlement. Ce signe, dont on a voulu faire un caractère pathognomonique des tumeurs rénales est commun à un grand nombre de tumeurs de l'hypochondre. Il y a longtemps que notre maître, M. Hartmann (1), a attiré l’attention sur ce point, ayant en 1891, trouvé

(1) H. HanTmanw, Trailé des maladies des organes génilo-urinaires de Fun- BRINGER, additions. Paris, G. Steinheil, 1891.

LM

très nettement le ballottement pour une tumeur du côlon des-

cendant.

Chez un malade (cancer de l'extrémité supérieure du côlon ascendant), M. Hartmann sent la tumeur qui s’abaisse dans les grandes inspirations et qui donne lieu à la sensation du ballottement lorsqu'on soulève brusquement avec la main gauche l'espace costo-iliaque.

La tumeur (cancer de l'angle droit du côlon) ne prend pas spontanément le contact lombaire chez un de nos malades. Mais ce contact s'établit lorsqu'on déprime la tumeur, si bien que dans ces conditions il est possible de percevoir une sen-

sation de ballottement. La tumeur suit les mouvements respi-

ratoires.

Nous donnons ici en détail ces deux observations :

Obs. I. (H. Harrmann). — Cancer de l'angle droit du côlon. Iléo-colostomie latérale. — Guérison.

Adolphe T..., 35 ans, entre, le 10 février 1904, dans le service de notre

maître, M. Hartmann, parce qu'il souffre dans le ventre depuis quinze mois.

Au début ces douleurs étaient peu intenses, mais duraient toute une journée sans que les repas y apportassent la moindre modification et sans que le malade pût expliquer ce qui les déterminait, Ces douleurs, du reste, étaient vagues et mal localisées dans le ventre.

Pas de vomissements ; une fois seulement, en se levant, à la suite de douleurs plus vives, il a rendu, en petite quantité,un liquide mousseux et blanc. Cet incident ne s’est pas renouvelé.

Cet élat de chose dure un mois ; pendant le mois qui suit le malade n’a pas souffert, puis les douleurs reparaissent il y a un an environ, d’abord moins vives ; puis les crises se rapprochent et augmentent d'intensité.

Depuis le mois de juillet dernier, les douleurs sont continuelles. C’est tantôt une sensation de brûlure, pendant le jour, tantôt la nuit, une souffrance assez vive pour l'empêcher de dormir, tantôt encore, c’est une douleur sourde, une sensation de pesanteur avec de temps à autre une exacerbation plus aiguë que le malade compare à une colique.

Après les repas, le malade accuse du gonflement qui dure une demiheure environ. Ces douleurs occupent principalement l’épigastre et la région de l’hypochondre droit.

L’appétit ne s’est guère modifié, le malade peut manger de tout : la na: ture des aliments ne modifie pas les douleurs.

Le malade a maigri de 20 livres en huit mois.

Depuis un an et demi, mais surtout depuis dix mois, les aliments gras seraient moins tolérés que les autres.

Etat actuel. — Le malade, assez maigre, ne présente pas de teint jaune paille, ni ictérique. Il n’a pas de varicosités sur la face, mais il est pâle.

Signes physiques. — La paroi abdominale n’est pas sillonnée de veines ‘ sous-cutanées, À la partie moyenne du triangle de Scarpa, du côlé gauche, on peut voir une petite cicatrice horizontale et qui semble provenir d’un ancien abcès froid. A l'inspection,le rebord costal droit paraît plus saillant au niveau du bord cartilagineux des fausses côtes. Le malade ne s'est jamais aperçu lui-même de celte tuméfaction. Au-dessous il y a des cicatrices de pointes de feu datant de trois semaines. La voussure a augmenté le périmètre thoracique d'environ 2 centimètres du côté droit. Elle est régulière et sans limites précises, elle s'étend sur un diamètre d’environ 8 centimètres.

Au palper il se produit une contracture du muscle droit du fait de la douleur peu violente, d’ailleurs, que détermine l'examen. Il est impossible de sentir s'il existe une tumeur au-dessous du rebord costal ; mais la vue montre que. la voussure dépasse la partie inférieure du gril costal, et que la paroi abdominale est un peu soulevée vers la ligne médiane.

En descendant, on peut palper la fosse iliaque droite sans y déterminer de douleur et sans y percevoir aucune tumeur.

On ne provoque pas de gargouillements à la place habituelle du cæcum.

Pas de ganglions appréciables dans les aines ou la région sus-claviculaire.

.… La pression dans la région sus-ombilicale droite détermine une douleur profonde, et qui s’irradie en arrière vers les reins.

Signes fonctionnels. — Le malade se plaint de souffrir continuellement, Il compare ses douleurs à des crampes. La nuit elles s’atténuent un peu. De temps en temps les crises sont plus aiguës, localisées surtout dans la région sus-ombilicale droite et surviennent après la défécation.

Le sommeil est pénible, entremêlé de cauchemars.

Le malade va régulièrement à la selle. Les matières ne présentent aucun caractère. Une seule fois, il s’est produit une perte de sang rouge, il y a environ trois semaines.

Le foie est régulier ; son bord inférieur est lisse. Il n’est pas douloureux. ù

La rate semble un peu augmentée de volume.

Le pouls est lent et régulier.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.

Dans ses antécédents personnels, on doit noter qu'il a contracté la syphilis (chancre, roséole). Il s’est soigné seulement pendant trois mois avec des piqûres de calomel. À . 17 mars. — La contracture de la paroi étant moins marquée, on peut sentir au-dessous du foie, débordant les fausses côtes mais ne pouvant en être isolée, une tumeur dont la convexité inférieure descend au-dessous

d’une ligne transversale passant par l'ombilic. Cette tumeur est dure, bosselée, un peu sensible à la pression, ne prend pas spontanément le contact lombaire. Mais ce contact s'établit lorsqu'on déprime la tumeur, si bien que dans ces conditions il est possible de percevoir une sensation de ballottement. La tumeur suit les mouvements respiratoires. Elle-est mate lorsqu'on la percute en déprimant la paroi, elle est sonore à la percussion superficielle.

OpÉrarion, le 21 mars 1904 {M. Hartmann). — Iléo-colostomie latérale sans résection. Guérison opératoire,

En septembre 1904, gastro-entérostomie (par de Quervain).

Mort tardive, 29 décembre 1904.

AUTOPSIE. — À l’ouverture de l’abdomen, on découvre une masse dure, composée d’une agglomération de gros intestin et d’intestin grêle. C'est sur la portion ascendante du côlon, au voisinage de son angle droit, que siège la tumeur primitive, réduite aux dimensions du poing.

Plusieurs anses de l'intestin grêle sont agglutinées à sa surface ; et tout à fait en dehors, la paroi y adhère, dans la région comprise entre la crête iliaque et la dernière côte : on doit, pour en séparer la tumeur, ouvrir la cavité intestinale.

On retrouve nettement le cæcum et l’appendice accolés au foie. Le cæcum n’a rien : la lésion commence un peu plus haut sur le côlon ascendant, et remonte jusqu’à l’angle. L’appendice est énorme et dilaté. La valvule iléo: cæcale est saine. Les lésions ne commencent guère à être visibles qu'à un centimètre au-dessus. Le côlon ascendant, l’angle et la moitié du côlon transverse sont perdus en une masse, de parois épaisses (plusieurs centimètres), ayant envahi le lobe droit du foie et qui enserre la deuxième portion du duodénum sans pénétrer dans sa cavité.

Cette masse est creusée d’une anfractuosité à parois irrégulières.

Les deux orifices de la gastro-entérostomie et de l’entéro-anastomose sont perméables et présentent un orifice du diamètre d’une pièce d’un franc environ.

Le foie est lépèrement augmenté de volume. Il est d'aspect normal, sauf à la partie moyenne de la face supérieure où il existe un noyau néoplasique secondaire de la grosseur d’un œuf de pigeon. À la partie moyenne du bord antérieur, dans la région de la vésicule, la glande se confond avec le reste de la tumeur.

Poumons normaux : 50 grammes environ de liquide séreux dans chaque plèvre.

Cœur normal : franges graisseuses demi-fluides au niveau des sillons interventriculaires.

Reins : le gauche est normal. Dans le droit, les calices et l’uretère sont dilatés.

La vessie est en rétention.

La rate est petite, mais normale.

Examen histologique — Il s'agit d'un adéno-carcinome végétant.

. Obs. II (H. Harrmanx). — Cancer de l'extrémité supérieure du côlon ascendant, — Entéro-anastomose iléo-colique. — Guérison,

Pierre L..., 60 ans, entre, le 28 novembre 4903, dans le service de notre maître M. Hartmann, pour des douleurs abdominales ayant le caractère de coliques. Le malade était envoyé à l'hôpital avec le diagnostic de rein mobile chez un saturnin.

Ces douleurs ont débuté il y a un mois, sous forme de coliques qui survenaient une heure ou une heure et demie après le repas du soir, quand le malade était au lit ; elles débutaieut par le bas-ventre, mais ne tardaient pas à s’irradier à tout l’abdomen, sans jamais s'étendre du moins vers la cuisse, Elles s’accompagnaient de gargouillements, « de gondements dans les boyaux, qui lui semblaient se gonfler et aller d’un côté à l’autre ».

En même temps le malade était pris d’une violente envie d’uriner, qu'il ne pouvait satisfaire que par l'émission de quelques gouttes et au prix de grands efforts. Cependant cette miction soulageait le malade.

Les coliques duraient environ un quart d'heure, avec des exacerbations toutes les 2 ou 3 minutes ; elles étaient souvent calmées par des lavements de guimauve ou d'huile. Elles se renouvelaient généralement 2 ou 3 fois dans la nuit, s’accompagnaient d’éructations, mais jamais de vomissements, et souvent d'émissions de gaz qui soulageaient le malade.

Quinze jours après leur apparition, ces crises sont devenues diurnes, survenant au début, une ou deux heures après le repas ; elles étaient assez violentes mais jamais au point d'obliger le malade à prendre le lit. Peu à peu ces coliques sont devenues plus fréquentes, presque constantes ; elles étaient calmées par les lavements , mais réapparaissaient dès que le malade absorbait de la nourriture.

Après cette période de coliques sont survenues des selles diarrhéiques, pendant 3 semaines environ, au nombre de 5 à 6 par jour, sans qu’elles provoquent de sensation spéciale au moment de la défécation au niveau de l’anus. À la suite de cette période de diarrhée, nouvelle période de constipation. Le malade a ainsi présenté des alternatives fréquentes de constipation et de diarrhée ; mais les périodes de diarrhées étaient les plus longues.

Le malade n’a jamais eu de vomissements.

Par le régime lacté, les douleurs disparaissent au bout de 3 semaines : mais il persiste cependant une sorte de gêne, de malaise dans l'abdomen, Le malade se repose 2 mois ; puis il recommence peu à peu à manger. mais les douleurs reparaissent pendant les 2 ou 3 heures qui suivent le repas. Les coliques survenaient surtout après l’ingestion de vin et de viande. Quand il reprend son travail, la fatique et surtout la marche provoquent de nouvelles crises douloureuses, localisées dans le flanc droit et s'accompagnant de dyspnée au point de l’obliger à s'arrêter pendant quelques instants.

Cet état persiste jusqu’à son entrée à l'hôpital.

On ne trouve rien dans ses antécédents personnels ni héréditaires,