PALPATION FAN 23 ER ER RON AS 29 RS ES OR AR TRE M ET ET DS

Elal actuel. — Le malade dit avoir maigri surtout au moment de ses plus fortes crises. ; :

Il ne ressent plus de coliques, mais il éprouve une sensation de pesanteur à l’hypogastre et dans le flanc droit à de très rares intervalles. I] n’a pas de diarrhée en ce moment ; il va bien à la selle sans lavements depuis 2 mois, Le ventre est souple, se laisse facilement déprimer.

La palpation dans l'hypochondre droit détermine une légère douleur très supportable.

Dans la région du flanc droit, empiétant un peu sur la limite de Phypochondre, de la région ombilicale, et de l’épigastre, on sent, au palper, une tumeur profondément située, marronnée, dure, un peu sensible à la pression ; elle s'abaisse légèrement dans les grandes inspirations, semble néanmoins peu mobile. Elle donne lieu à la sensation du ballottement, lorsqu'on soulève brusquement avec la main gauche l'espace cosloiliaque.

Pas de modification de la sonorité à son niveau.

Le foie n’est pas augmenté de volume.

La langue est bonne, le teint est pâle, terreux, avec un fond jaunätre.- :

Examen du sang du 2 décembre 1903.

HémosloniHen se PEMERRE PERRET AM 025

Globulés rouges. ren 06 127.1722:950:.:000

Cilo bles blancs PNR RE ne à are 8.250 Polynucléraires 4.4 040014 111.0 ..1.01 en quantité normale

Analyse des urines du 4 décembre.

MRC OR RER TE D NO PER 2 Nr aa er

PT UTIUOr LR M Re te ea MU ter 34 ORFOUDT ES AN EMEA PE US TA 7 0 eZ OS Acide phosphorique F4 Cuir be CN 2702; «40 AIDUMINEFENPE ES PT ER ar taiblestiraces

OPÉRATION, le 7 ec be 1903 (M. Hartmann ; aide : M. Cunéo). Incision partant du rebord costal et descendant le long du bord externe du grand droit.

Nous trouvons une tumeur de l’extrémité supérieure du côlon ascendant, s'étendant jusqu’à l'angle droit du côlon. Dans le méso, nous trouvons une masse ganglionnaire qui se continue jusque dans le psoas où nous sentons un ganglion du volume d'une grosse noix, indépendamment de la masse principale.

Nous pratiquons l’iléo-colostomie, puis nous rapprochons le méso-iléon des franges du côlon ascendant, de manière à supprimer le trou existant du fait de l'établissement de l’anastomose.

Suites opératoires. — Dans les premiers jours, la température s'élève audessus de 380. Le pouls est à 120.

9 décembre. — On note de la diarrhée (5 à 6 selles).

10.— T. : 36° 5, P. : 130. Mais l’état général reste assez bon.

13. — La température revient à la normale, elle s’y maintient désormais jusqu’au 2 janvier où elle remonte, mais ce jour-là seulement, à 39°.

14 janvier, exeat. — Le malade présente à ce moment des garde-robes régulières ; il ne souffre plus, mais conserve un facies jaune,

Contact lombaire mobilité avec la respiration, ballottement, ces caractères sont communs aux tumeurs du côlon et aux tumeurs rénales, le diagnostic différentiel devra donc être basé sur l'existence ou l'absence de symptômes urinaires.

Nous conseillerions volontiers la position d'Israël pour la palpation bi-manuelle. Moins utile pour le côlon descendant qui est plus profond, plus dorsal cette position aurait du moins l’avantage, si les adhérences n'étaient trop intimes, de laisser la masse intestinale grêle obéir à la pesanteur et se séparer ainsi du côlon ascendant,

La localisation assez fréquente, du néoplasme sur les angles du côlon, conduira notre recherche d’abord vers l’angle hépatique. Celui-ci encore est plus ventral et plus rapproché de la ligne médiane. Guidé par ce que nous savons de ses rapports avec la vésicule biliaire, c’est dans cette région que nous chercherons à explorer l'angle hépatique du côlon. Sur une ligne étendue de l'extrémité de la 10° côte vers l’ombilic, ayant reconnu la matité du foie, par la percussion nous ferons descendre notre palpation. Peut-être sentirons-nous, comme Morton (1) sur une femme de 45 ans, une masse dure, siégeant exactement contre le rebord costal et dans l'angle qu'il forme avec le bord externe du grand droit, à la place de la vésicule biliaire. La tumeur était mobile avec les mouvements respiratoires. L'opération démontra l’existencè d’une tumeur de angle hépatique, adhérente à la vésicule biliaire et qui fut extirpée avec le fond de la vésicule. |

La variabilité extrême de la situation anatomique du côlon transverse rend son exploration beaucoup plus incertaine, sinon plus difficile. Le voisinage de l’épiploon, du pancréas, de

(1) Morron Cn. A. A serie of cases of resection of malignant growths of the Colon. The British med. Journ.; 29 octobre 1904, p. 1149.

l'estomac, donne aux tumeurs du côlon transverse un caractère de complexité symptomatique qui peut dans une certaine mesure égarer le diagnostic. Tuffier et son élève Ducatte (1) ont signalé les anomalies de position du côlon transverse, et les erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu. Nous nous souviendrons de la division du côlon transverse en anse hépato-colique et en anse gastro-colique. Chacun de ces organes, foie el estomac, va prêter ses symptômes physiques à la tumeur colique voisine. La percussion pourra cependant établir la limite entre la matité hépatique et la submatité de la tumeur. La consistance est différente, du foie, lisse et de la tumeur colique, bosselée et le plus souvent irrégulière. La palpation profonde avec les doigts déprimant la paroi sous le rebord costal, facilitera cette appréciation. Nous recommandons cette manœuvre que nous avons vu pratiquer par notre maître M. Hartmann et qui augmente cerlainement le champ, assez restreint de notre exploration, par la palpation sur cette région. |

L’anse gastro-colique est beaucoup moins accesssible à la palpation ; si l’on se souvient que l’anse gastro-colique est dirigée dans un plan qui tend à se rapprocher du plan sagittal, qu'elle se trouve séparée de la paroi abdominale antérieure par le grand épiploon et qu'elle se dirige au-dessous de l’estomac vers la paroi abdominale postérieure, on comprendra qu'elle échappe à la palpation directe. Il faudra une tumeur volumineuse émergeant de la profondeur, ou adhérente au grand épiploon pour qu’elle devienne sensible sous la parot antérieure.

Tel le cas de Reverdin (2), où la tumeur du côlon transverse était recouverte par une collection inflammatoire suppurée prête à s'ouvrir à la paroi.

(1) Ducarre, Les ploses du gros intestin et leurs complications chirurgicales. Thèse Paris, 1899.

(2) Revernin, Epithélioma du gros intestin. Résection. Guérison. Arch. prov: de Chirurgie, janvier 1895, n° 1,p, 25.

L'angle splénique du côlon, par ses rapports intimes avec le rein gauche sera exploré par la palpation simple ou bi-manuelle, par les manœuvres ordinairement employées dans l’exploration du rein. Une tumeur de l'angle splénique varie néanmoins dans ses symptômes physiques suivant la longueur de ses attaches et du méso qui le relie à la paroi abdominale. Un méso court, un ligament phrénico-colique étroit, fixent l'angle au contact du rein gauche. Un méso long, un ligament lâche, souvent élongé par la tumeur elle-même (Obraztzow), permet au néoplasme ptosé de gagner la cavité abdominale ; et c’est dans l’abdomen,dans l’hypochondre gauche que l’on sent alors la tumeur : c’est ce qui avait lieu dans un cas (V. obs. XX V, p. 142) où la palpation permettait de localiser une masse dure marronnée, variable dans son volume, mais que nous pouvions toujours retrouver entre l'hypochondre gauche et l'épigastre. Il n’en est pas moins vrai que les tumeurs de l’angle splénique sont sur le côlon, celles qui échappent le plus souvent à la

Obs. III (H. HARTMANN). — Cancer de l'angle gauche du côlon. — Colectomie Fermelure des deux bouts. — Entéro-anasltomose lalérale — Mort.

M. M..., #1 ans, entre à la maison de santé le 5 septembre 1902. Il y a six ans, le malade, jusque-là bien portant, éprouve des troubles dyspeptiques, accompagnés de vertiges. Malgré un amaigrissement assez considérable, sous l'influence d’un régime alimentaire, il se rétablit compiètement.

Depuis un an et demi à peu près, le malade a présenté à des intervalles assez éloignés (3 à 4 mois) des crises de coliques qui durent 2 et 3 jours. Néanmoins les douleurs n'ont jamais été assez violentes pour l’obliger à suspendre ses occupations. Les selles restaient régulières, l'état général était bon, l’embonpoint et les forces satisfaisants. L’appétit seul était diminué.

Depuis près de 6 mois, les coliques sont devenues plus fréquentes : le médecin consulté prescrit des lavages de l'intestin.

Un mois après, c’est-à-dire, il y a environ 5 mois, le malade remarque de temps à autre la présence de sang dans les selles. On pense alors à des hémorrhoïdes : on pratique des cautérisations de la müqueuse anale et des lavages rectaux. L’eau de ces lavages revenait fortement teintée de sang.

25 juin 1902. — Le malade consulte le docteur Hartmann qui lui conseille d'examiner attentivement ses selles. Celles-ci sont alternativement molles

PALPATION 27 GE AUD 8 CS TO PEL ie PRE ES EE SA ERN RI et moulées ; dans ce dernier cas elles sont peu abondantes, et le plus souvent recouvertes de matières muqueuses, que le malade compare à des peaux. Les selles contiennent quelquefois du sang ; dans ce cas, celui-ci est le plus ordinairement déposé à la surface des matières. Il arrive que dans la même journée, le malade a des selles. sanglantes suivies de selles absolument dépourvues de sang.

10 juillet. — Il va consulter de nouveau le docteur Hartmann.

25. — Au matin, le malade est pris de frissons, en même temps qu'il éprouve une sensation de faiblesse très marquée. Il se produit alors une hémorragie intestinale assez abondante.

30.— Le malade fait appeler le docteur Hartmann, qui constate que les matières sont bien moulées, et qu’à ce moment il n'existe de sang qu’à leur surface.

Le toucher rectal est négatif. La combinaison du palper et du toucher ne laisse pas sentir de lumeur : on en conclut que le siège de l’hémorragie est assez haut sur le côlon descendant.

Sur les conseils du docteur Hartmann, le malade consulte le docteur Gilbert, qui en présence d'une selle fortement bilieuse ce jour-là, pense qu’il s’agit peut-être d’une affection hépatique, dont les hémorragies intestinales seraient symptomatiques.

Au mois d'août), le malade constate un jour dans ses selles la présence d'un petit fragment organisé, dont l'examen démontra la nature épithéliomateuse.

Depuis 6 mois, amaigrissement de 8 kilogrammes. A deux ou trois reprises, après les selles, tendance syncopale. Quelquefois, et c’est ordinairement quand l’hémorragie intestinale est plus notable, le malade éprouve, en allant à la selle, une sensation de déchirure dans le ventre.

État actuel, — Il y a peu de sang dans les selles, qui sont en moyenne au nombre de ? à 3 par jour, tantôt moulées, tantôt pâteuses. Il est rendu de nouveau deux petits fragments de tumeur.

7 septembre. — Ayant pris, le matin, une cueiller à café d'huile de ricin, le malade présenta, quelques heures après, une selle presque entièrement constituée par du sang pur. En même temps, phénomènes syncopaux assez marqués. Une heure après nouvelle selle jaune, pâteuse, sans trace de sang,

Antécédents héréditaires. — Père mort, il y a deux ans, d’un cancer du côlon ascendant. Un de ses frères est tuberculeux.

OPÉRATION, le 8 septembre 1902 (M. Hartmann ; aides : MM. Cunéo et Lecène). — Anesthésie chloroformique : elle est difficile, nécessite une quantité très considérable de chloroforme, en tout 90 grammes environ.

Incision médiane sous-ombilicale : on ne trouve rien au rectum ni au côlon pelvien. On prolonge l’incision vers la région sous-ombilicale : nous remontons le côlon descendant et au niveau de l’angle splénique, nous trouvons une tumeur. Nous décollons l'intestin et nous l’amenons dans la plaie, imparfaitement, malgré un débridement à gauche perpendiculaire à

la première incision. Ablation de la tumeur, après écrasement de l'intestin et ligature : enfouissement du moignon par un surjel non perforant. Entéro-anastomose entre le côlon transverse el le côlon descendant. Le

tout un peu difficile, parce que l'intestin, les méso, sont surchargés de graisse.

Suture de la paroi, trois plans au-dessous de l'ombilic, deux au-dessus. 9. — Pouls fréquent, élévation de la température, Mort le même jour à 9 heures du soir, soit 36 heures après l'opération.

La palpation du côlon descendant se fera suivant les mêmes principes que celle du côlon ascendant, Néanmoins il faut se rappeler que le côlon descendant est plus dorsal que le côlon ascendant, que par conséquent, la masse intestinale grêle vient se placer contre la paroi latérale au devant de lui. Ce sera donc surtout pour le côlon descendant, plus profond, plus fixé anatomiquement aussi, que nous recommanderons la position d'Israël ou celle de Sims, qui laissant l'intestin grêle se déplacer vers le côté opposé, dégage le côlon descendant, plus accessible alors à la palpation bi-manuelle.

Le colon ilio-pelvien, au contraire, plus profond encore, à moins de fixation secondaire dans la fosse iliaque gauche se dérobe particulièrement aux recherches du palper. Ce sont les petites tumeurs du côlon pelvien qui se trouvent constituer la majorité des observations de cancer latent du gros intestin [(Bousquet (1), Fickermann (2)|. La situation variable de l’anse pelvienne du côlon vient encore compliquer la détermination du siège de ces tumeurs. « Parfois franchement pelvienne, parfois abdomino-pelvienne, tantôt massée dans la moitié gauche du bassin, tantôt elle apparaît dans la moitié droite et jusque dans la fosse iliaque droite. »

Nous pouvons donc appliquer à la palpation de ces tumeurs du côlon pelvien, la méthode générale préconisée par notre maître M. Hartmann, dans l’exploraiion des tumeurs pelvien- .

(1) Bousquer, De la tolérance des néoplasmes du gros intestin. Assoc. fr. de chir., 1904. Paris, XVII, p. 518.

(2) Loc: cik,

nes et qui constitue l'examen en posilion élevée du bassin CV: t). |

Le malade est placé en décubitus dorsal sur plan incliné à 45°. Tout ce qui n'a pas d’attaches pelviennes anatomiques ou pathologiques obéit à la pesanteur et retombe vers le diaphragme en vidant le bassin. Dès ce moment l'inspection suf-

fit quelquefois pour apprécier une tumeur qui, dégagée de la masse intestinale grêle, soulève la paroi abdominale déprimée.

fi ke .Ÿ NH ‘ RFICMIR deb

Fig. 4. — Palper bimanuel en position élevée du bassin.

C'est qu’en effet, cette position a l'avantage de diminuer la résistance de la paroi. Celle-ci se déprime parce que l’hypogastre se vide, mais aussi parce que les muscles perdant leur point d'appui viscéral, n'opposent plus à la main qu’une résistance passive. Nous recommandons au malade de faire des respirations lentes pour éviter la respiration diaphragmatique qui a l'inconvénient de refouler à nouveau la masse intestinale grêle dans le bassin au moment de l'inspiration.

Nous commençons alors le palper en enfonçant la main et le bout des doigts jusqu’à ce que nous rencontrions le plan résistant du bassin. Il est alors facile, en recourbant l’extrémité des doigts d'explorer la fosse iliaque de dedans en dehors en ramenant à soi.

Si la tumeur siège dans la fosse iliaque, nous la sentons directement. Si la tumeur est plus médiane, souvent nous ne la sentons pas. Il faut alors terminer l’exploration par le palper bi-manuel, avec un doigt dans le rectum ef une main sur l'abdomen ; on parvient à reconnaître par ce moyen, la tumeur. C’est ainsi que pour un cancer recto-sigmoïde nous sommes parvenu à amener la tumeur avec la main abdomimale au contact du doigt rectal, suffisamment pour nous permettre d'apprécier la sensibilité, la consistance et même le volume de cette tumeur. Dans ce cas la palpation nous permit de faire la différence entre la tumeur proprement dite et une contracture en amont qui donnait, dans la fosse iliaque gauche, la sensation de la corde colique (V. obs. VIT, p. 62).

Il faut s’habituer pour le palper bi-manuel appliqué à la recherche des tumeurs du côlon pelvien, à pratiquer le toucher rectal avec la main gauche en se tenant à la gauche du malade. Cette méthode permet à la main droite la palpation de la fosse iliaque gauche et de l’hypogastre, dans une direction logique et commode (V. fig. 1). |

Dans un article intéressant, Schilling (1) donne la technique de la palpation de la «flexure sigmoïde ». Pour cet auteur, la position élevée du bassin est une erreur car elle modifie le rapport des organes abdominaux ; il lui préfère la position de la taille pour la palpation bi-manuelle. Il nous semble que la distinction es un peu subtile.

Mais nous retiendrons de la pratique de cet auteur un artifice de la palpation combinée à l’insufflation. Après avoir avec

(1) Some, Die palpation der flexura sigmoïdea. Arch, f. Verdauungskrankheiten, 1905, t, XI, H. 4, p. 355.

la main abdominale délimité ce qu'il croit être l’anse sigmoïde, il la comprime sur la ligne innominée. Faisant alors l’insufflation rectale, il sent sous ses doigts l’anse se durcir et se gonfler. Il acquiert ainsi la certitude d’avoir affaire à VS iliaque et non à une anse ptosée du côlon transverse par exemple.

Ce diagnostic anatomique n’est pas inutile, car Schilling montre la situation de PS 1liaque si variable qu’on peut trouver, grâce à ses déplacements, jusqu'à quatre cylindres dans la région cæcale. L'anse est souvent à droite du promontoire et peut même se coucher jusque dans la fosse iliaque droite.

Ce serait exprimer une conception bien théorique que d'’affirmer que la palpation méthodique, anatomique, permettra dans la majorité des cas de déterminer le siège précis d’une tumeur sur le gros intestin.

Nous avons insisté ailleurs sur les variations anatomiques mêmes, dans la situation des côlons sur les différences individuelles dans la longueur des mésos. Mais 11 faut tenir compte encore des variations acquises, dans la situation des côlons.

Aussi bien, n’est-ce pas tant pour aboutir à une détermination précise du siège d’une tumeur que nous avons insisté sur

la palpation anatomique du côlon, que pour arriver par les moyens rationnels à découvrir avant tout une tumeur du gros intestin.

Pour en déterminer le siège nous aurons à notre disposition des moyens plus précis, qui viendront compléter les renseignements fournis par la palpation simple.

Nons pouvons dès maintenant prévoir, que ce sera surtout sur le côlon transverse et le côlon pelvien qu'il « ne faudra pas se fier à la place occupée par le néoplasme pour en déduire le siège ». Ces anses souvent mobiles, peuvent être plus facilement que les autres soumises à des ptoses congénitales ou acquises. Au contraire les angles du côlon, et le point de Schiefferdecker paraissent devoir s'opposer à ces déplacements pathologiques. La distension gazeuse enfin peut con-

tribuer à modifier les rapports des segments du côlon (Lessing) (1).

D'autre part, les cancers jeunes, nous l'avons vu, peuvent déterminer même sur les segments fixes du côlon. des élongagations qui font une tumeur mobile et qui lui permettent d'occuper dans l’abdomien une situation relativement éloignée, en tous cas anormale. C'est ce que.de Bovis (2) réunit sous le titre de ptoses ou ectopies de l'intestin et du néoplasme. Bazy (in Finet) (3) trouve une tumeur de l’Siliaque dans le Douglas. Von Baracz (4) résèque l’iléon et l’ascendant croyant réséquer le descendant. Israël (5) après l'établissement d’un anus artificiel., conclut que le transverse prolabé dans le bas-ventre a été pris pour l’'S iliaque ; de même dans un cas de Lawford Knaggs (6) où le transverse envahi par un néoplasme avait déterminé dans sa chute à l’hypogastre l'ascension du cæcum qui fut trouvé sous le foie.

La résistance de la paroi ne cède pas toujours à la posilion sur plan incliné ; 1l sera donc souvent nécessaire d’avoir recours à l’anesthésie pour pratiquer la palpation simple ou combinée. Tout récemment (V.obs. XIV, p.79) nous avons pu avec notre maître M. Hartmann, reconnaître ainsi grâce à l’anesthésie, une tumeur qui nous avait échappé au palper bimanuel quelques jours auparavant.

Résultats de Ia palpation.

Il nous reste donc maintenant à dire ce que donne le palper

(1) LessinG, Ueber Lageveranderungen des Dickdarms bei Aufblähung. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1906, LXXXI, 1,

(2) DE Bovis, Le cancer du gros intestin. Rev. de Chir., 1900, p. 673.

(3) Fixer, De la valeur pallialive el curative de l'exérèse dans le cancer du rectum, Thèse Paris, G. Steinheil, 1895-1896, n° 541.

(4) Vox Baracz, Ueber 5 Darmresektionen. Arch. f. klin. Chir., 1891, XLII, 3, S. 493,

(5) Israz, Berlin. klin. Wochenschr., 1894, no 11. p. 275.

(6) Lawronn-KwacGs, À case in which the cœæc. a. the ascend. and. transv. colon, etc. Lancet, 1898, p. 1042.

Le ]

particulièrement au point de vue des tumeurs du gros intestin. 5

Nous pouvons résumer d’un mot le résultat du palper, en disant qu'il nous révèle la lumeur. C’est le symptôme essentie] que nous avons jusqu'ici soupçonné, mais que nous pouvons maintenant apprécier et décrire.

Or, la palpation est parfois difficile chez les sujets gras, où la paroi trop épaisse se laisse difficilement déprimer. La contraction de la paroi, le météorisme, le ballonnement, si fréquents opposent à l'exploration manuelle et digitale un obs tacle sérieux ; la tumeur fuit sous la pression qui ne peut vaincre la résistance offerte par la distension intestinale.

Mais dans ces cas la palpation réveille la douleur.

1° Douleur (provoquée).

Cette douleur provoquée, quand elle est toujours retrouvée en un point déterminé de l'abdomen est un bon signe dont nous profiterons au moment favorable pour y chercher la tumeur.

Cette douleur est rarement aiguë ; on réveille plutôt une sensibilité sourde qui fait contracter la paroi. Il s’agit bien en effet d’une douleur réveillée, car elle peut persister après l’examen. [1 semble que la pression au point douloureux ait excité un intestin irritable qui se contracte et détermine une colique douloureuse, une contraction qui peut dès lors se manifester sous forme d'ondes péristaltiques visibles sous la paroi.

Nous avons utilisé la palpation et même la succussion digitale pour provoquer la formation d'ondes péristaltiques si utiles au diagnostic.

Mais la douleur provoquée peut répondre à une sensibilité spéciale du néoplasme sans qu'il soit nécessaire d'invoquer une contracture douloureuse de l’intestin.

Cette douleur est souvent dans la palpalion la première manifestation d'une tumeur. Avant même qu'on ait pu en établir le siège précis, les limites et les contingences, le malade

accuse de la douleur. Cette douleur augmente si l'on cher- Okinczye 3

che à mobiliser la tumeur,et dans certains cas on ne provoque de la douleur que si l’on cherche à imprimer à la tumeur un mouvement déterminé.

2° Tumeur.

La tumeur reconnue, le palper nous permettra souvent d’en apprécier la forme, le volume, la consistance et la mobilité.

a) Forme. — La forme est extrêmement variable, mais on peut néanmoins la ramener à deux types. Il s’agit d’une part de tumeurs arrondies, d'autre part de tumeurs cylindriques, ayant conservé la forme et la direction du segment intestinal envahi.

Nous retrouvons souvent dans nos observations ces deux.

types : les tuméfactions arrondies appartenant surtout aux tumeurs volumineuses qui ont déformé l'intestin, adhéré aux organes voisins pour les comprendre dans la masse que la main reconnaît et localise.

Dans plusieurs cas, et il s’agit alors souvent de tumeurs de la fosse iliaque gauche, nous trouvons la comparaison avec le poignet ; ce sont en effet des néoplasmes ayant conservé la forme de l’intestin,mais donnant l'impression d’une hypertrophie étendue sur une certaine longueur. On a parfois la sensation d'une corde colique, dont l’existence dans les tumeurs stercorales ne doit pourtant pas faire écarter à priori l'hypothèse de néoplasme.

La surface de ces tumeurs est rarement unie et lisse. Et telle tumeur ballotterait-elle dans l’espace costo-iliaque, prendrait-elle même le contact lombaire, qu’elle se distinguerait encore par sa surface bosselée irrégulière et hérissée de nodosités,de l’aspect régulier et lisse que présentent le plus souvent les tumeurs rénales.

Nous trouvons souvent la tumeur marronnée (Obs. XX V, p. 142), rarement régulière. Cet aspect donne plutôt l’impression d’une masse que d’une tumeur à proprement parler : il

RÉSULTATS DE LA PALPATION 39 PR TES a ue re s’agit alors le plus souvent de néoplasmes volumineux dont les adhérences ont effacé les limites et les bords.

b) Volume. — Il est un point très important de la palpation des tumeurs du gros intestin, c’est le volume que présentent ces tumeurs.

En général, ce volume est extrêmement variable ; aussi bien n’y insisterions-nous pas s’il n’y avait souvent un écart très grand entre le volume réel et l’impression qu’on peut retirer d’un examen.

Il faut donc déjà pour juger avec quelque certitude s’entourer de certaines précautions qui facilitent la palpation en la précisant. Nous trouvons souvent indiqué dans les ouvrages allemands un procédé peu employé en France: c’est la palpation dans l’eau, le malade étant plongé dans un bain. Chez les sujets gras ou qui présentent une contracture de la paroi, le bain semble supprimer en partie l’obstacle opposé par les conditions du patient ; la paroi devient souple et facilement dépressible. |

En revanche, l’anesthésie chloroformique est souvent employée pour aboutir à un résultat semblable, et la palpation peut être pratiquée alors avec fruit, en position élevée du bassin ou directement, ou même s’il s’agit des tumeurs des angles du côlon en décubitus latéral ou position d’Israël, ou de Sims.

On peut encore utiliser l’insufflation.

L'erreur la plus fréquente est de prêter aux lumeurs un volume supérieur à celui qu’elles ont en réalité. Cette erreur d’appréciation résulte de plusieurs causs.

Nous n'insisterons pas sur les adhérences qui effacent les limites précises et qui les fondent avec les parties avoisinantes. Dans ces cas, en effet, le volume de la tumeur dû aux adhérences est en quelque sorte un volume secondaire, mais adéquat à la gravité de l’intervention, du fait même des adhérences. à

Il n'en est plus de même quand la tumeur se double et se

triple par l'accumulation en amont du rétrécissement d’un volumineux amas de matières stercorales, ou qu'il se produit

d'autre part une contracture de l'intestin au-dessus de la tu-

< meur.

Obs. IV {Turrier). — Néoplasme du côlon descendant. Entéro-anastomose.

Olympe B..., 34 ans, entre le 8 mars 1903 dans le service de notre maïitre M. Tuffier, pour des douleurs abdominales,

La malade a toujours eu une tendance à la constipation ; de plus, à la suite des repas elle présentait des éructations et du ballonnement du ventre. Mais l’appétit a toujours été normal.

Il y a # ans, ictère émotif {?) qui dure 40 jours.

En avril 1901, la malade est prise de douleurs au niveau du flanc gauche avec crises paroxystiques, ténesme rectal. Les selles sont au nombre de 4 à 5 par jour ; elles sont glaireuses, sanguinolentes, el contiennent souvent des caillots.

Elle est traitée par la glace sur le ventre et des lavements. Les phénomènes disparaissent à la suite de ce traitement.

Depuis lors et chaque fois que la malade n’a pas été à la selle, elle éprouve au même point une douleur sourde.

Depuis décembre dernier, la malade maigrit.

Le 29 février apparaît brusquement une crise douloureuse.

La douleur naît au-niveau du flane gauche, se généralise sous forme de colique à tout l'abdomen, mais elle prédomine toujours à gauche. La crise dure trois minutes environ, et se termine par un vomissement bilieux. L'accalmie dure un quart d'heure et les mêmes symptômes se reproduisent dans le même ordre.

Sous l'influence du traitement les vomissements s'arrêtent, les douleurs se calment el la malade se lève le huitième jour. Pendant toute cette période, la constipation est opiniätre, les selles ne sont obtenues qu’au moyen de lavements ; mais elles ne contiennent à ce moment ni glaires ni sang. \

Trois jours plus tard, se produit une rechute qui dure encore 8 jours. Nouvelle accalmie de 3 jours.

La malade entre à l'hôpital au cours d'une nouvelle crise qui dure depuis 11 jours.

Depuis le début de la crise, la constipation est absolue, les lavements restent sans effet.

9 mars. — La nuit dernière, la malade a rendu beaucoup de gaz et se sent beaucoup mieux. Néanmoins les vomissements bilieux persistent.

La langue est un peu humide, blanchâtre, les lèvres sont sèches. La soif est vive, l'appétit conservé.