INSTRUMENTATION
En Amérique, Kelly (1) et Tuttle (2) perfectionnent la technique. En Angleterre, tout récemment, Lockart Mummery (3), publie son livre sur le sigmoïdoscope, É
Depuis deux ans nous avons fait avec notre maître Hartmann un usage systématique du proctoscope qui nous a toujours rendu de réels services.
$ 4. — Instrumentation.
Nous ne parlerons pas des proctoscopes primitifs, pourtant peu différents des instruments modernes. Le sigmoïdoscope de 35 centimètres était alors un simple tube muni d’un obturateur. Une figure de l’article de Ramsay (4), publié en 18%, nous donne une vue générale de la technique et de l’instrumentation. On employait alors le miroir frontal, la source de lumière étant placée au-dessus du proctoscope sur le sacrum du sujet en observation.
Actuellement deux modèles se disputent les préférences : celui de Strauss, et celui de Kelly.
Procto-sigmoïdoscope de Kelly (V. fig. 2). — Il se compose de tubes de différentes longueur : 5, 15, 20 et 30 centimètres et de deux calibres, grand et petit. Les tubes sont exactement cylindriques et terminés du côté proximal par un entonnoir évasé.
L’obturateur est formé d’un embout assez court, rond et mousse, et fixé à une tige de même longueur que le tube qu’on emploie. |
Une poignée mobile s’adapte par un cercle à ressort à l’en-
(1) Kerry, Loc. cül.
(2) Turrzs, practical suggestions of the treatm. of rectal disease. /n{ernat, Journ. Surg. N.-Y., 1902, XV. 76 ; tbid., 1902, XV, 3.
(3) Lockart-Muumery, Remarques sur la valeur du sigmoïdoscope pour le diagn. différentiel entre la colite primitive ou secondaire, Brit. med. Journ., 23 décembre 1905, p. 1630 ; tbid., The sigmoidoscope, Baïllère, London, 1906.
(4) Ramsay, O.A report of à new method op examining the rectum and sigm flex. Mathews med. Quarterly, avril 1895, p: 1.
Okinczye À
50 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE
tonnoir du tube, et permet le maniement plus facile de l’instrument. La lampe se fixe par une double articulation au niveau de la poignée. On peut done à volonté diriger ou écarter la lumière de l'axe prolongé du tube.
Quelques modifications heureuses ont été apportées par notre maitre Hartmann à cet appareil. La poignée mobile, la
graduation des tubes en centimètres, ce qui permet de se repérer immédiatement pendant l'examen, et le resserrement élastique du bout distal qui étrangle le mandrin, mais permetde faire celui-ci d'un diamètre inférieur à celui du tube. D'où la certitude de retirer l'obturateur sans aspirer la mu-
queuse.
Recto-romanoscope de Strauss. — Il diffère du précédent
ee = TECHNIQUE o1
par l’adaptation d'un système d'insufflation ct par son éclairage. Ce dernier est assuré par une lampe {froide autant que possible) placée à l'extrémité d’une tige mince et qui porte la lumière dans le tube jusqu’à 1 centimètre de l'extrémité distale de l’instrument. La tige de la lampe est elle-même fixée à un anneau qui s'articule en bayonnetle sur l’extrémité proximale du tube. Une glace enchässée dans un anneau cylindrique peut fermer ce même bout pendant l’insufflation par une articulation en bayonnette. É
Une pièce métallique et creuse est soudée perpendiculairement sur la partie inférieure du tube et sert à l’adaptation d’une soufflerie (poire du thermo-cautère). L'air insufflé pénètre directement dans le tube. Pour assurer la libre communication de l'air extérieur avec l'air intestinal, et pour éviter l'aspiration de la muqueuse au moment de l’ablation de l'obturateur, 4 cannelures longitudinales sont creusées sur l’obturateur.
Le proctoscope de Tuttle est basé sur les mêmes principes : lumière centrale et insufflation, mais cet instrument présente à notre avis un grave inconvénient. La lampe est fixée au proctoscope: que la lampe s'échauffe ou qu'elle soit souillée et il faut pratiquer à nouveau une introduction qui est toujours pour le patient le seul temps un peu pénible.
Nous avons employé de préférence le proctoscope de Kelly. C’est un appareil simple et pratique et qui a toujours paru répondre suffisamment à toutes les indications.
$ 2. — Technique.
Soins préliminaires. — Le malade doit être préparé, autant que faire se peut, un jour au moins à l’avance par une purgation.
Le jour de l’examen on lui donnera un lavement évacuateur simple, trois heures au moins avant l'exploration.
La vessie sera vidée.
52 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE
Nous ne saurions tropinsister sur la nécessité d’un toucher rectal probatoire. Cet examen préliminaire nous instruit sur l'utilité ou l’inutilité ou même la possibilité de la proctoscopie.
Une tumeur anale peut être une contr'indication absolue. Nous pourrions citer le malade de notre observation XVII (V. p. 94), où même le toucher rectal avec le petit doigt était impossible.
Le toucher nous indique encore l’état du rectum et du sphincter.
Un sphincter contracturé est le signe d’une affection aiguë de l’anus ou du rectum : fissure, ou rectite: c’est une indication à l'emploi de l’anesthésie locale ou même de l’anesthésie générale.
Un sphincter dilaté et lâche peut coïncider avec la présence d’hémorrhoïdes, ou d’un cancer haut situé : il peut être le signe d’une faiblesse générale constitutionnelle ou le fait de l’âge.
Le toucher nous servira encore pour le choix du tube. Un rectum petit, contracturé ou rétréci nécessitera l'emploi d’un calibre restreint. La présence dans le rectum d’une tumeur perceptible au toucher nous fera préférer un tube court.
En cas de maladie aiguë du rectum ou du côlon reconnue par le toucher ou l’interrogatoire. Drueck (1) conseille de retarder le lavage du rectum, et de ne le pratiquer qu'après un premier examen. Il peut être utile en effet de voir sur place les sécrétions de l'intestin, les mucosités, les glaires ou le pus.
Anesthésie. — Kelly fait usage de l’anesthésie générale. Abstraction faite de la difficulté qu’il peut y avoir à maintenir un sujet anesthésié en position genu-pectorale convenable, nous pensons que l’anesthésie générale est inutile à moins d'indications particulières. Pour notre part, nousne l'avons Jamais employée qu’une fois et accessoirement (V. obs. XIV).
L'anesthésie locale au contraire peut rendre de réels servi-
(1) Drueck, Examination of the ïectum and its value in diagnosis. M ed. Record, 15 juillet 1905, p. 97.
ces dans les cas de contracture du sphincter, ou de fissure. — La méthode des tampons cocaïnés employée par Reclus est excellente et permettra une dilatation préliminaire et non douloureuse de l'anus.
Position à donner au malade. — Toutes les positions employées n'ayant d’autre but que de restreindre au maximum l'effet de la presse abdominale sur le rectum, il convient, ainsi que le dit Drueck (1), de faire entièrement déshabiller le malade. Cette précaution est indispensable pour laisser à la masse intestinale toute facilité à se déplacer.
On peut employer la position de la taille,la position de Sims, la position genu-pectorale. Toutes, d’après Drueck ont leurs indications et leurs avantages.
Les expériences de Schreiber (2) sur l’action de la presse abdominale sur le rectum, l’amènent à cette conclusion que de toutes les attitudes, la genu-pectorale atténue cette presse au maximum. La pression dans le rectum est inférieure dans cette position, à la pression atmosphérique ; d’où pénétration spontanée de l'air dans le rectum.
Rosenheim et Tuttle emploient la position de Sims. Il est évident que cette attitude en décubitus latéral trouve son indication dans l'impossibilité pour le patient de s’agenouiller. Nous l’avons employée une fois. Il s'agissait d’un malade qui avait subi deux ans auparavant une gastro-entérostomie pour cancer. Il revient avec des symptômes d’obstruction intestinale qui font penser à un néoplasme recto-colique. La proctoscopie nous fit voir que la masse sentie au toucher rectal était nettement extra-rectale,mais comprimait seulement le rectum. La proctoscopie fut faite en position de Sims à cause d’une ankylose ancienne du genou. Il nous fut possible avec le tube de contourner la tumeur et d'arriver au-dessus dans la région recto-sigmoïde. La muqueuse était partout absolument saine.
(1) Druecx, Loc. cit.
(2) Scuret8er, Loc. cit.
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Une opération ultérieure (H. Hartmann) démontra l'existence d’une carcinose généralisée du péritoine.
Mais,d'une façon générale, nous préférons à celle de Sims, la position genu-pectorale sans anesthésie générale (V.fig. 3).
La chute de la masse intestinale vers le diaphragme supprime toute presse abdominale. Le rectum se trouve libéré : il s’étire et se déplisse spontanément. Il en résulte même un appel d’air vers sa lumière qui constitue une insufflation spon-
en CS 0 0 SR
Fig. 3. — Endoscopie recto-colique en position genu-pectorale.
tanée très suffisante et bien supérieure à celle de Strauss. La muqueuse se laisse ainsi déplisser et ne se précipite pas audevant du proctoscope pour gêner sa progression. Si même des matières étaient demeurées dans l’intestin, elles obéiraient à ‘la pesanteur, le rectum étant à ce moment en déclivité vers le diaphragme.
Nous faisons usage d’un lit d’examen assez bas. Le patient se place lui-même en position génu-pectorale selon nos indications, Les cuisses légèrement écartées doivent être perpen-
diculaires à la table. On fait creuser les reins au malade, pour exagérer la lordose lombaire.
Il peut être nécessaire de pratiquer tout d'abord une légère dilatation anale. Nous la ferons avec ou sans cocaïne au moyen du dilatateur conique de Kelly (V. fig. 2).
Puis on enduit de vaseline le proctoscope muni de son obturateur et au besoin la région anale elle-même.
Examen proprement dit. — L'introduction du tube est le seul temps un peu pénible de cet examen: il est donc nécessaire d’y apporter beaucoup de patience et de douceur. Nous avons l’habitude d'appuyer le tube muni de son obturateur sur l’orifice anal, en commandant au malade de pousser. Cette manœuvre dilate spontanément l'anus qui s’ouvre sur l’extrémité arrondie et mousse de l’obturateur, lequel s'engage alors très facilement dans le canal anal et pénètre dans l’ampoule rectale. :
Pendant tout le temps de celte introduction il faut tenir le tube horizontal ce qui s'accorde avec la direction anatomique du rectum dans la position genu-pectorale.
Aussitôt que l’on est arrivé dans l’ampoule, on sent l’extrémité du proctoscope libre et mobile. Il est alors préférable de retirer l’obturateur et de continuer la progression en s’aidant de l'éclairage et de la vision directe : Schreiber et les auteurs (1) qui ont traité de la proctoscopie ont longuement décrit l'anatomie interne du rectum, et les obstacles naturels que doit reconnaître et franchir le proctoscope au cours de l’exploration.
Le rectum comprend le canal anal ou segment périnéal, limité en bas par le sphincter externe et en haut par le sphincter interne.
Au delà commence l’ampoule rectale où l'on rencontre successivement le pli coccygien et le pli sacré inférieur. L’ampoule est limitée à sa partie supérieure par le pli recto-sigmoï-
(1) Kecew, Ueber den praktischen Wert der Rekto-romanoscopie. Pester med. Chir. Presse, av. 1904, XI.
D6 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE
dien. On parvient ainsi au défilé recto-sigmoïdien, facilement reconnaissable à la brusque diminution du calibre intestinal. Schreiber décrit précisément au niveau du point rétréci qui conduit dans le côlon pelvien, un constrictor recto-romanus que Strauss appelle compressor terminalis. Dans la partie inférieure de cette anse on trouve encore les plis sigmoïdiens, puis plus haut les plis labiés et l’on arrive à l'extrême limite (30 ou 35 cent.) à la Regio inflexionis.
En réalité tous ces plis et valvules sont extrêmement inconstants et variables et ne présentent qu’une importance toute relative. La vision directe permet toujours de contourner l’obstacle qui se présente le plus souvent sous la forme d’un croissant de lune plus ou moins saillant, et dont les valvules de Houston constituent le type le plus constant. On dirige l’extrémité du proctoscope vers le bord libre du repli semi-lunaire : aussitôt on aperçoit dans l’axe de l'instrument la lumière du segment sus-jacent où l’on pousse directement le proctoscope.
C’est affaire d'éducation assez simple d’ailleurs, d’apprendre à chercher ainsi la lumière libre de l'intestin : on y parvient par de légers mouvements de circumduction de l’appareil.
Il ne faut pas oublier que le rectum est en réalité un curvum (Lisfranc) parallèle à la courbure du sacrum. Si donc la traversée du canal anal doit être horizontale, on doit aussitôt dans l’ampoule, abaisser le manche de l’instrument de 90 degrés environ au-dessous de l'horizontale (Meller) (1). Cette manœuvre sera faite lentement etavec délicatesse. La progression se fera dès lors sous le contrôle de l'œil, l'extrémité du proctoscope remontant peu à peu la courbure sacrée ; il en résulte que peu à peu le proctoscope revient à l'horizontale ; il y est à nouveau au moment où l’on arrive 'à l’ostium rectosigmoïdien.
(1) Mezzer A., Ueber Rekto-romanoscopie, Wien. klin. Wochenschr., 17 mai
La graduation est très utile pour se repérer constamment dans l'intestin qu’on explore. À 11 centimètres de la marge de l'anus, pour Schreiber et pour Strauss, on doit atteindre la région recto-sigmoïde.
En réalité, il faut compter avec les variations individuelles, mais aussi avec les variations de longueur que détermine la position genu-pectorale. Un rectum libre, se déplisse et s’étire par la chute et la traction de la masse intestinale sus-jacente.
Il vaut donc mieux se baser sur ce qu'on voit, et il est presque toujours possible de reconnaître le point recto-sigmoidien à ses caractères anatomiques. Ordinairement les plis muqueux deviennent plus nombreux, la lumière intestinale peut même se cacher au milieu d'eux. Strauss trouve à l’orifice rectosigmoïdien la forme d’un Ÿ ou d’une tricuspide.
Toutes ces descriptions sont exactes, mais varient d’un individu à l’autre. |
Nous dirons enfin avec Lockart Mummery, qu’il faut compter dans cette région avec un obstacle extra-rectal constitué par le promontoire. On peut croire en effet que l'intestin ne se redresse plus et qu’il existe plus haut un obstacle pathologique au libre déplissement de l'intestin.
Souvent ce n’est que la saillie du promontoire contre laquelle vient buter le proctoscope. C’est pourquoi tous les auteurs s’accordent à dire, qu'il faut pour une pénétration facile de la flexure sigmoïde, relever à ce moment le manche du proctoscope au-dessus de l'horizontale (Strauss, Kelen, Mummery,etc.) (1). Cette manœuvre sera d’autant plus facile, que la saillie du promontoire sera moins marquée, plus facile par conséquent chez l’homme que chez la femme. Meller fait remarquer avec juste raison, que ce mouvement de bascule a son axe à peu près à la moitié du tube. Le relèvement de la moitié proximale n’est possible qu'avec une traction en arrière de l’anus et du sphincter, traction qui a des limites: on ne
(1) Loc. cit.
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tarde pas à rencontrer le coccyx et d’ailleurs ce soulèvement peut être douloureux. Meller conseille alors une manœuvre
extrêmement utile qui consiste à incliner de côté le proctos-
cope, en même temps qu’on le soulève. La raison de cette manœuvre et de la facilité qu’elle donne nous apparaît clairement: par cette inclinaison le bout du proctoscope n’a plus à doubler la saillie maximale du promontoire ; il peut passer sur les côtés de l’angle vertébral sacro-lombaire. Cette petite manœuvre est du reste sollicitée par la situalion même de l'orifice sigmoïdien qui est latéral et non médian ; nous n'oserions dire droit ou gauche, car cette orientation est essentiellement variable et dépend ordinairement de la longueur de l’anse pelvienne.
De cette longueur de l’anse dépend encore la pénétration plus ou moins facile de l'instrument ; la proctoscope peut entrer directement dans une anse courte ; les difficultés augmentent avec l'accroisement en longueur de l’anse sigmoïde repliée sur elle-même.
D'une anse longue, on ne pourra nécessairement avec des tubes de 30 ou 35 centimètres, qu’explorer la partie inférieure. Il est évident que lorsque le côlon pelvien atteint les-chiffres de 84 centimètres (Schreiber),la palpation bi-manuelle restera pour les tumeurs de sa portion la plus haute,le moyen d’exploration le plus sûr et le seul possible (Schilling) (1).
On peut suivre sur les figures d’après nature annexées à cette étude, quelques aspects différents du rectum et du côlon dans la traversée de ce segment du gros inteslin(V.fig.4,5 et 6). C'est d’abord un des replis semi-lunaires de l’ampoule rectale, puis l’entrée du détroit recto-sigmoïdien, enfin le côlon pel- ‘vien normal.
Strauss a noté au cours de l'exploration sigmoïdienne, une pulsation large des parois de l’intestin : elle s'explique par le voisinage de l'artère iliaque interne ; et Mummery donne une
(1) Loc, cit.
nes
TECHNIQUE n9
figure où la saillie de l'artère iliaque interne gauche est visible sous la paroi de la flexure sigmoïde.
Il existe encore des, mouvements plus ou moins marqués d'expansion dus aux mouvements respiratoires (Strauss), et dont 1l est possible de profiter lors du déplissement de l'intestin dans l'expiration, pour la progression du tube.
Insufflation. — Les difficultés que l’on éprouve à passer de l’ampoule rectale dans le côlon pelvien ont conduit certains auteurs à préconiser l'emploi de l’insufflation. Celle-ci doit déplisser la muqueuse au devant du proctoscope et ouvrir en quelque sorte la voie à l'instrument. C’est le but poursuivi par
Fig. 4, Fig. 5 Fig. 6.
Laws, Tuttle et Strauss, et qu’ils ont cherché à réaliser dans la construction de leurs appareils.
Strauss qui s’est servi pendant cinq ans du proctoscope de Kelly, déclare qu'il n’est parvenu à le faire pénétrer dans le côlon pelvien, que dans une minorité de cas. Et c'est ce qui l’a conduit, après Tuttle, à adopter l’insufflation.
Nous considérons, pour notre part, que l’insufflation est une complication de technique, qu'elle peut rendre l'examen douloureux et que même elle peut être dangereuse.
C'est en effet une complication que la manœuvre qui consiste à adapter au proctoscope une glace obturatrice, puis de l’enlever à nouveau en cas d’excès d’insufflation. Dans tous les cas où nous l'avons pratiquée, la sigmoïdoscopie fut possible sans difficultés et sans insufflation.
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La pression négative dans l’ampoule est dès le début une condition excellente et suffisante de progression rapide dans le rectum et l’on parvient toujours surtout avec le tube de petit calibre à pénétrer dans la flexure sigmoïde.
On a fait au tube de Kelly un autre reproche : celui d’aspirer la muqueuse au moment de l’ablation de l’obturateur. Les quelques modifications apportées par notre maître Hartmann au proctoscope de Kelly suppriment cet inconvénient. L'obturateur glisse librement et lâchement dans le tube ; son adaptation exacte est assurée grâce à l’étranglement élastique du bord de son extrémité distale ; c’est là l'application du principe utilisé dans l’ajustement du trocart à la sonde aspiratrice de l'appareil Potain. Il serait d'ailleurs facile de faire profiter le tube de Kelly, de l'excellente idée de Strauss, qui réalise la libre communication de l’air extérieur avec l’air intestinal, au moyen de cannelures creusées longitudinalement sur l’'embout de l’obturateur.
L'air insufflé ne demeure pas d’ailleurs localisé au segment intestinal sur lequel on peut agir, il se répand au loin dans tout le côlon; et alors de deux choses l'une, ou la quantité d'air insufflé est insuffisante pour déplisser efficacement la muqueuse el l'intestin, ou bien elle doit être indéfiniment renouvelée, et l’on détermine des coliques pénibles et douloureuses qui peuvent empêcher la continuation de l’examen (Hartmann).
Enfin l’insufflation peut être un danger et nous ne sommes pas le seul à la repousser. Meller a bien montré qu'elle était toujours mal supportée, et qu’elle pouvait être cause d'accidents. Cet auteur fait justement remarquer qu'il est impossible de prévoir la limite de résistance de la paroi intestinale ; il s’agit en effet d’une paroi malade envahie par un néoplasme, ou par une ulcération tuberculeuse ou autre. On peut done redouter une perforation à ce niveau. Meller signale encore la possibilité d’une appendicite provoquée par le reflux des matières dans le cæcum (?)
