Exeat

Examen histologique. — Il a été pratiqué par M. le D’ Potier,

s’agit d’un épithélioma cylindrique, végétant, infiltrant la muqueuse et la sous-muqueuse. Lésions inflammatoires ; entre certaines végétations, on trouve des infiltrations sanguines disséminées. Les végétations sont exubérantes. Disparition de la muqueuse au niveau de la tumeur.

A la limite de la tumeur examinée on voit la muqueuse saine. Les glandes normales sont un peu plus développées à ce niveau, mais se séparent très nettement des éléments voisins cancéreux. En un point, on; peut voir tous les éléments nécrosés et dissociés par l'infiltration sanguine.

Pendant une dizaine de mois la malade se porte assez bien ; mais vers le mois de juin 1905 elle se plaint d'éprouver à nouveau du ténesme rectal en même temps qu'il s'écoule par l'anus des glaires et du sang. La malade est revue à ce moment ; l’anus fonctionne bien et la palpation de la région iliaque ne révèle rien d'anormal. Le toucher rectal est négatif. La proctoscopie pratiquée à ce moment ne permet pas de reconnaître de nouvelle tumeur, mais montre que le sang vient des parties sus-jacentes à l'ampoule.

Par le palper bi-manuel on sent une petite induration sur le côlon pelvien.

DEuxiÈME oPÉRATION le 8 juillet 1905 (M. Hartmann ; aides : MM. Lecène et Okinczyc). — De l'anus artificiel nous faisons partir une incision légèrement courbe presque transversale en dedans. Ouverture du péritoine. Limitation du champ opératoire. Nous circonscrivons le pertuis fistuleux répondant à l’abouchement cutané du bout inférieur de Re le séparant de l’ouverture du bout supérieur.

Nous amenons au dehors le côlon sectionné lors de la première opération et pouvons alors constater l’existence d’une induration à la partie inférieure du côlon pelvien. Nous sectionnons le méso à une certaine distance de l'intestin. Nous. écrasons celui-ci au-dessous de l’induration : ligature et enfouissement du moignon par un surjet non perforant, l’intes-

Fig. 10. — Adéno-carcinome ; récidive latérale sur le côlon pelvien après une résection du côlon descendant datant de 10 mois. Pièce opératoire (HARTMANN).

tin est alors réduit et nous refermons la paroi par une suture à un seul plan au fil d'argent. Les suites opératoires sont excellentes. L'anus artificiel fonctionne bien. Pendant quelques jours la malade se plaint de la persistance du ténesme rectal, qui cède à quelques petits lavements et à l'émission de glaires non sanglantes.

Examen de la pièce. — L'intestin ouvert permet de voir sur le segment du côlon pelvien extirpé une végétation saillante rouge foncé du volume d'une pièce de 5 francs environ. Cette petite tumeur qui n’occupe qu'une partie de la lumière de l'intestin n’est pas sessile au point qu’on ne puisse insinuer un stylet entre son bord périphérique et sa base d'implantation. Tout à l’entour la muqueuse paraît saine (V, fig. 10).

Il s’agit évidemment d'une greffe cancéreuse limitée.

76 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE

L'examen histologique fait par M. Lecène montre qu’il s’agit d'épithélioma cylindrique. *

Suites éloignées. — Après l'opération sont apparus quelques symptômes =» urinaires : sensation de douleurs en urinant. Mais les mictions ne sontpas plus fréquentes et il n'y a pas de modification du caractère des urines.

En août 1906 les symptômes vésicaux ont disparu. La malade ne maigrit pas, elle continue à mener l'existence confinée à laquelle elle est habituée : depuis des années et à prendre un peu de morphine suivant une habitude contractée au cours de sa longue maladie. Pas de récidive en février 1907.

Mais dans quelques cas,il peut se faire que l’on sente avec le proctoscope une tumeur de la partie supérieure du côlon pelvien à travers les parois rectales. Dans ces cas la tumeur prolabée dans le petit bassin peut s’y être fixée par des adhérences,et alors le rectum ne se laisse plus ni déplisser ni redresser. Le proctoscope peut buter sur un obstacle invisible dans sa lumière, et déterminer de la douleur à distance ; les sensations perçues même au travers des parois rectales,doivent faire penser à une tumeur sus-jacente et constituent un signe de probabilité de réelle valeur (V. obs. XXIV, p. 76).

Biopsie.— Si même la proctoscopie laissait le diagnostic hésitant sur la nature d’une tumeur ou d’une ulcération perçue dans sa lumière, rien n’est plus facile que de prélever un fragment pour l'examen microscopique. C’est ce que nous avons fait en plusieurs circonstances (V.obs. X, p. 69, XIV, p.79 et XVI, p. 92). Pour avoir négligé cet examen, nous avons fait dans un cas une erreur de diagnostic qu'il eût été possible d'éviter.

Obs. XIII. — H. HarTMANN.

C... Victor, 66 ans, peintre en voitures, entre le 20 novembre 1906 salle Civiale, parce qu'il présente des symptômes d’obstruction intestinale datant de trois jours. Lorsqu'on interroge le malade, on apprend que c’est déjà la seconde crise semblable. ‘

En effet, le 20 septembre au matin, il a eu uné selle normale, Mais aussitôt après, il se plaint de coliques localisées à l’ombilic et à gauche de la ligne médiane dans la région para-ombilicale. Il se présente à nouveau à la selle ; il évacue des matières moulées et qui paraissent normales, mais les coliques redoublent. Dans l’après-midi deux vomissements alimentaires.

Il voit le soir son médecin qui diagnostique un appendicite et ordonne une application de glace sur le ventre.

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er

‘21. — Les coliques se sont calmées. Le médecin abandonne son dia-

gnostic d’appendicite. On note alors une suppression complète des gaz. Un lavement est ordonné, mais n'est pas rendu. Les vomissements sont fécaloïdes. Dans la nuit il rend quelques gaz, el le lendemain matin sous l'influence de lavements ordinaires, il va à la selle, 5 jours après, la guérison était complète,

18 novembre. — Mêmes symptômes identiquement. Le matin, il va à la selle puis il est pris de coliques et ne rend pas de gaz.

Mais les coliques durent cette fois plus longtemps, se prolongent jusque dans la nuit et le ventre se météorise. On note cette fois encore des vomissements bilieux et de mauvaise odeur.

Elat actuel. — La région ombilicale et la région para-ombilicale sont douloureuses spontanément et à la pression.

À l'inspection, le ventre est météorisé dans toute son étendue, avec une prédominance dans la région douloureuse, A la percussion le ventre est sonore.

A la palpation on réveille de la douleur dans la région ombilicale et para-ombilicale et dans la fosse iliaque gauche.

21. — Troisième jour de la crise, il rend quelques gaz dans la nuit.

22. — Sous l'influence d’une purgation et de lavements, on obtient une selle.

Depuis les selles sont quotidiennes, grâce à un traitement laxatif quotidien.

Antécédents. personnels. — Phlébite traumatique du membre inférieur gauche à deux reprises.

Bonne alimentation habituelle ; depuis deux mois ne boit que du lait comme boisson. Pas d’alcoolisme.

Jamais de constipation, les selles ont toujours été régulières. N'a jamais eu de coliques ni spécifiques d'intoxication saturnine ou autre, malgré sa profession de peintre.

’ Il est:marié, ses enfants sont bien portants.

A été opéré, il y a 17 mois, de grenouillette sub-linguale suppurée (Tuffier).

À maigri depuis ce temps, et n’a jamais recouvré son poids primitif. Le malade n'a jamais remarqué la présence de sang dans ses matières, il ne semble pas avoir jamais eu de mélœæna. Pourtant, à deux reprises, dans le mois qui précède son opération, il trouve un peu de sang mélangé aux matières.

Au moment des crises d'obstruction, le malade accuse des gargouillement surtout prononcés pendant les efforts de défécation.

30. — Inspection: le ventre est très légèrement plus saillant du côté gauche dans la région para-ombilicale inférieure, entre l'ombilic et l’épine iliaque antérieure et supérieure mais plus près de l'ombilic.

Inspection et succussion. — Le péristaltisme est difficile à apprécier, mais

78 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE

PT EN OR Ne SN re pourtant à certains moments, on peut voir une voussure plus prononcée à gauche et qui s’affaisse de temps à autre.

La succussion non douloureuse détermine du clapotage dans la fosse iliaque gauche.

Percussion. — La sonorité est nette au niveau de la voussure para-ombilicale et au niveau de tout l'abdomen. Elle se voile un peu au niveau de la fosse iliaque gauche parallèlement à l’arcade crurale.

Dans la région cæcale on trouve de la sonorité, mais il n’y a pas de dilatation appréciable.

Les autres symptômes sont plutôt négatifs.

Palpation. — La palpation méthodique en décubitus dorsal ne réveille guère qu'un peu de sensibilité à gauche de l'ombilic. Le malade n’a jamais eu d'indigestion, ni jamais de vomissements ni de crises douloureuses, abstraction faite des deux circonstances précédemment relatées.

: 4er décembre. — Palpation bi-manuelle : en position élevée du bassin. Le toucher rectal est négatif. Par le palper bi-manuel pratiqué à gauche, on parvient à sentir à travers les parois rectales une induration dont il est difficile d'apprécier les limites et la mobilité.

Sigmoïdoscopie (M. Okinczyc). — La sigmoïdoscopie pratiquée à deux reprises à 15 jours d'intervalle nous permit de constater l'intégrité absolue de la muqueuse rectale ; mais à 17 centimètres de la marge de l'anus, le proctoscope est arrêté et l'intestin ne se laisse plus redresser. On aperçoit alors dans la lumière du proctoscope que la muqueuse est comme bourgeonnante ; sa coloration est rouge violacée, mais on ne peut voir d’ulcéralion. Au centre de ces saillies de la muqueuse, on aperçoit à peine la lumière de l'intestin sus-jacent. Nous parvenons à passer dans cette lumière une sonde en gomme no 18, qui dépasse l'extrémité du proctoscope de 15 centimètres environ Nous profitons de la position genu-pectorale pour pousser à travers la sonde 300 centimètres cubes environ d'un lait de bismuth à l'huile d'olive, puis le malade est soumis à l'épreuve radiographique.

Radiographie. — Elle permet de constater que la sonde est venue buter contre le sommet de l’anse pelvienne qu'elle a étirée, si bien que cette anse qui parait présenter une longueur anormale apparaît sous la forme d’un angle aigu (V. pl. VI). Le côlon descendant présente un volume et un calibre normal. Dans la région recto-sigmoïde, la radiographie semble montrer quelques points rétrécis.

OPÉRATION, le 11 Janvier 1907 (H. Härtmann ; aides: MM. Lecène et Okinezyc). — Incision médiane sous-ombilicale. L'exploration du rectum et du côlon pelvien n’y montre aucune tumeur, ni végétalions appréciables extérieurement, mais l'anse oméga a un développement exagéré, et elle est très flottante.

Examen des urines (avant l'opération).

Soufres urinaires (coefficient d’auto-intoxication).

Soufre total 0/00 . . Ut lier 200

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INDICATIONS DE L ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE 79 En ei D Han Us DT ARE DR

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49 Coëfücient-de Baumann ... 0... 4. à + .-"0,116 Normalement il est de 10 0/0. . . . . . . . . 1,290 RU ?

2 Goefficient de Môreigné ss Let 0e es 1 05236 Normalement il est de 17 0/0. . . . . . . . . 1,290 de L ‘3° Coefficient d'Ewald, Herter et Smith, . . . . 0,116 ; Normalementulest.de.8,:3,0/0:, 40. ,.,.: ‘0,938 a N. B. — Tous les chiffres qui précèdent sont exprimés en anhydride sulfurique. S Où.

Suiles opératoires. — Au quatrième jour après l'opéralion, abcès pariétal

et profond, qui est drainé. Le malade paraît en bonne voie de guérison et entre en convalescence. . Au quatorzième jour, brusquement, après avoir lu son j ournal, il est pris de dyspnée et meurt en 3/4 d'heure d'œdème aigu du poumon.

Aurtopsie. — On ne trouve pas de tumeur dans toute l'étendue du gros intestin,

Au niveau de la région recto-sigmoïde, la muqueuse est seulement un peu œdémateuse, les plis sont plus marqués et tranchent par leur colora-

-tion rouge foncé sur les segments voisins de l'intestin qui sont pâles.

On peut penser qu'il y à là les Lraces d'une inflammation ancienne, due peut-être au volvulus d'une anse pelvienne démesurément longue el flot-

tante.

Obs. XIV. — FH. HARTMANN.

Mme D..., âgée de 53 ans, cuisinière, entre le 11 janvier, salle Lailler, parce qu’elle perd du sang par l'anus.

En septembre 1905 elle fut prise de coliques et de diarrhée. A la fin de cette crise elle constata dans ses selles la présence de sang noirâtre mêlé aux matières.

Depuis lors le sang est apparu d'une façon presque constante, dans les selles. En même temps elle accuse du ténesme et peu à peu le sang devient plus abondant.

Depuis 7 à 8 mois, il lui arrive d'aller à la selle le matin jusqu'à 8 fois, et chaque fois les matières sont mélangées de sang rouge. La défécation n'est pas douloureuse et n’est pas précédée de coliques.

Depuis 2 à 3 mois, sous l'influence de ces pertes de sang conlinuelles, la malade accuse un affaiblissement progressif et assez marqué. Elle se décide à entrer à l'hôpital.

Antécédents héréditaires. — Ceux-ci ne présentent rien de particulier.Dans ses antécédents collatéraux on trouve un frère mort à 36 ans de tuberculose pulmonaire.

A l'examen, la malade est amaigrie, mais on ne relève dans son inter-

80 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE

rogatoire en dehors de-la présence de sang dans les selles, aucun autre trouble fonctionnel. Le sang est quelquefois mélangé aux matières.

Il arrive quelquefois qu'un écoulement de sang pur suit immédiatement la selle. Le sang est alternativement rouge ou noir, mais il est difficile de dire si cette dernière coloration ne résulte pas du mélange avec des matières liquides.

A la palpalion on ne trouve rien d’anormal, le ventre est souple, le c6lon ne-paraît pas contracturé. A la palpalion bi-manuelle on ne sent pas de tumeur dans la fosse iliaque gauche ni dans le pelvis.

A la percussion, le cæcum ne paraît pas dilaté ; le ventre est partout sonore.

A l'inspection, il n’est pas possible de constater l'existence d'ondes péristaltiques.

Toucher rectal. — L’ampoule rectale est libre, on ne sent ni on ne voit d'hémorrhoïdes au niveau du canal anal. À boul de doigts, à la partie supérieure de l’ampoule, la muqueuse paraît former des plis nombreux qui donnent l'impression de masses molles et polypoïdes.

Proctoscopie. — La malade est placée en position genu-pectorale. L'ampoule rectale présente son aspect et sa coloration habituels. Dans la région recto-sigmoïde à 14 ou 15 centimètres de la marge de l'anus, la muqueuse se présente à l’orifice du proctoscope avec un aspect bourgeonnant, violacé, tranchant sur les parties voisines et donnant l'impression d'une végétation anormale. Néanmoins on ne peut voir d'ulcération. Le sang paraît venir de la portion sus-jacente. La proctoscopie rétrograde permet de voir sur la paroi antérieure de l’ampoule rectale, une petite saillie polypoïde et sénile Lelle que nous en avons vu dans un autre cas (Obs. VII) coïncider avec un cancer recto-sigmoïde.

Un petit fragment est prélevé pour examen microscopique.

Biopsie : examen microscopique. — Autant qu'on peut en juger, la muqueuse se présente avec ses caractères histologiques normaux. 4er février. — Anesthésie chloroformique. Dilatation de l’anus. La ma-

lade est d’abord en décubitus dorsal : on pratique le palper bi-manuel qui permet de sentir à travers les parois rectales, une tumeur à la partie supérieure de la concavité sacrée. Cette tumeur paraît mobile, et fuit sous le doigt. L'examen direct du rectum au moyen dé valves ne permet pas d'arriver sur la tumeur, Nous plaçons alors la malade en position genupectorale et nous pratiquons la procto-sigmoïdoscopie. À 14 centimètres de la marge anale nous parvenons sur une sténose néoplasique qui apparaît sous forme de petits bourgeons végétants, de coloration violacée, à gauche de la concavité d’un repli semi-lunaire, Un fragment est prélevé à nouveau pour biopsie.

ExAMEN HISTOLOGIQUE (M. Lecène). — Le fragment prélevé ne présente pas, cette fois encore, de caractères anormaux.

OpPérarTion, le 6 février 1907 (M. H. Hartmann ; aides : MM. Lecène et Okinezyc). — Laparatomie médiane sous-ombilicale. L’exploration du cû-

PE

Jon et du rectum permet de sentir à travers les parois du côlon inférieur une tumeur molle et qui paraît mobile dans la lumière de l'intestin.

Section de l'intestin au-dessous de la tumeur. Fermeture par un double plan du bout inférieur. Fixation du bout supérieur à l'angle supérieur de la plaie abdominale. Résection de la tumeur ; on place un tube de Paul dans ce bout de l'intestin.

Examen de la pièce, — Le segment extirpé présente une longueur de 6 à 7 centimètres environ. Les parois de l'intestin sont souples et normales ; pas de lipomatose, pas d’étranglement visible extérieurement.

Ouverture de l'intestin ; nous trouvons adhérent par un pédicule,au bord mésentérique de l'intestin, une tumeur allongée suivant l’axe de l'intestin, et qui se présente sous la forme d'une masse rouge avec l'aspect de véritables circonvolutions séparées par des sillons assez profonds ; la tumeur n’est pas ulcérée. Jusqu'au pied du pédicule la muqueuse de l'intestin paraît absolument saine : elle a ses caractères de souplesse et sa coloration ordinaires. On peut penser qu'il s’agit d’une tumeur bénigne. L'examen histologique (D' Lecène) confirme cette opinion : il s’agit d’un adénome.

Traitement local au moyen du proctoscope. — La proctoscopie peut enfin aider au traitement direct d’affections aiguës du rectum et du côlon inférieur. C’est grâce à elle la possibilité assurée d’une cautérisation, et de l’application topique d’un pansement à demeure.

Okinczye à ,