Endoscopie indirecte

Enfin la proctoscopie peut servir indirectement au diagnostic de tumeurs même éloignées.

Par elle, nous pourrons établir nettement le siège d’une entérorragie à différencier d’une hémorragie anale, l’écoulement au niveau du côlon de pus ou de sanies provoquées par la présence d’un néoplasme colique haut situé et que Le proctoscope ne peut atteindre.

Obs. XI. — NVéoplasme de l’anse sigmoïde. — Cœliotomie éxploratrice. — Anus iliaque. — Guérison opératoire.

Pascal S...., 55 ans, entre le 9 janvier salle Civiale, dans le service de notre maître M. Hartmann, pour des douleurs de la région hypogastrique.

Il ÿ a un an environ, le malade a commencé à ressentir des élancements

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passagers, survenant à un moment quelconque de la journée, et quelquefois la nuit. Ces douleurs fugitives, suivaient un trajet, toujours le même : elles commençaient en avant au-dessus de la symphyse pubienne, puis contournaient la paroi latérale de l'abdomen, en restant parallèles, et un peu supérieures au trajet crural, pour se localiser avec le plus d'intensité dans la région coccygienne et le long du rectum. Ces douleurs que le malade attribuait à des hémorrhoïdes cessaient le plus souvent après l'émission de gaz par l'anus.

Vers le mois de novembre 1904, survient une pesanteur qui va jusqu’à la douleur, dans la région vésicale, Le décubitus horizontal et le repos de la nuit atténuent beaucoup cette sensation. Puis cette douleur augmente, et le malade est obligé de cesser son service, vers la fin de décembre. Ni la marche ni les secousses n’augmentaient cette douleur ; mais déjà alors la toux provoquait une sensation douloureuse dans la fosse iliaque gauche.

Dans le courant de décembre, le malade remarque que la palpation de la fosse iliaque suivie de dépression brusque, provoque une légère douleur.

Vers ce moment, l’appétit diminue, mais il ne semble pas qu'il y ait eu de l’amaigrissement,.

Dès lors, les matières habituellement moulées, un peu bosselées,ont été à plusieurs reprises aplaties et comme laminées. Depuis 12 jours, une capsule d'huile de ricin, prise chaque matin, détermine des selles liquides au nombre de 2 à 3 par jour.

Les hémorrhoïdes dont le malade est porteur depuis 15 ans provoquent depuis longtemps un suintement séro-sanguin à l'anus.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels, on note des éruptions furonculeuses fréquentes et l’on apprend que le malade est sujet à de l’æœdème des paupières, survenant sans cause appréciable et de peu de durée.

Etat actuel. — L'inspection de l’abdomen ne montre rien de particulier.

La palpation de la fosse iliaque gauche, dans une zone triangulaire limitée en haut par une ligne horizontale passant à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, en dedans par la ligne blanche, en bas et en dehors par une ligne parallèle à l’arcade crurale et coupant la ligne médiane à 1 centimètre environ au-dessus de la symphyse, provoque de la défense musculaire et de la douleur ; celle-ci paraît maxima vers l'angle inférieur et interne du triangle.

Toute l’étendue de cette zone est submate à la percussion.

Un bourrelet hémorrhoïdaire, partiellement enflammé, garnit le pourtour anal.

Au toucher rectal, combiné à la palpation, on sent une tumeur haut placée, que le doigt ne peut atteindre par l’intérieur de la cavité intestinale, mais qu’il sent à travers les parois de l'intestin. Dans la fosse ilia-

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que gauche, on perçoit l'intestin dur, sans qu’il sait possible de déterminer s’il s’agit d’une tumeur proprement dite ou d'une contracture de l’intestin au-dessus de la tumeur.

La proctoscopie ne permet pas d'arriver jusqu’à la tumeur, mais dans la partie supérieure de l’ampoule rectale, il s'écoule des parties sus-jacentes, un liquide sanieux.

Le foie a une surface de projection normale.

Les reins ne sont ni perceptibles, ni douloureux.

OPÉRATION, le # février 1905 (M. Hartmann). — Cæœliotomie médiane. On trouve dans le petit bassin une tumeur adhérente à la vessie. Le méso situé en arrière d'elle est infiltré jusqu’à la colonne vertébrale. Dans ces conditions, toute tentative d’ablation doit êlre abandonnée. Nous refermons,

Deuxième incision oblique, à gauche. Dissociation des plans musculai-

res : nous attirons le côlon descendant à sa jonction avec le côlon pelel nous perforons le méso, el nous plaçons au-dessous de la perforation un caigut qui est repassé à travers le péritoine pariétal.

Dans la perforation nous plaçons un rouleau de gaze iodoformée.

Suites opératoires. — Elles sont très simples : l’anus est ouvert le deuxième jour au thermo-cautère.

Le dixième jour après la première purgation, ablation des mèches du tour.

Le treizième jour, après la seconde purgation, ablation de la mèche transversale,

Un mois après, le malade quitte l’hôpital amélioré.

Suites tardives. — Avril 1906, le malade revient à l'hôpital. Il a présenté à deux reprises, malgré son anus contre nature, des crises d’obstruction passagère. Toute la paroi de la fosse iliaque gauche est soulevée par une tumeur du volume d’une tête d’adulte. Le toucher pratiqué par le bout efférent de l'anus iliaque permet d'arriver sur la tumeur qui est immobile et fixée au pelvis. Mort à la fin d’avril 1906. L’autopsie n’a pu être faite.

Obs. XII. — Cancer du côlon descendant. — Résection après extériorisation, — Récidive un an après, à distance sur le côlon pelvien. — Deuxième résection. — Guérison.

Mme L..., 59 ans, nous est adressée par M. le D’ Rigal, elle entre à la maison de santé de la rue Oudinot le 18 septembre 1904 avec des symptômes d’occlusion chronique. |

La malade a été longtemps soignée pour une affection diagnostiquée : : ulcération du côlon avec péri-colite simulant un néoplasme.

I y a 15 ans la malade aurait rendu beaucoup de sang par l’anus. Des lavements froids auraient arrêté cette hémorragie qui ne se reproduit pas.

En 1900 la malade, qui à cette époque mangeait beaucoup de fruils, présente une diarrhée absolument liquide durant ordinairement 5 à 6; jours. Ces phénomènes se reproduisent une série de fois sans douleurs.

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Les selles renferment dès ce moment des glaires et du sang.

Déjà alors le ventre se. gonflait, empêchant la malade de mettre un corset; entre les périodes de diarrhée, la malade se trouve assez bien, mais tous les 8 à 10 jours elle rend un peu de sang, les matières sont enveloppées de mucosités sanguinolentes, depuis elle a rendu des glaires sans matières, renfermant toujours un peu de sang.

42 août 1903. — Après une période de coliques qui dure 8 jours, elle ressent une douleur violente à la partie supérieure de la fosse iliaque gauche, il se produit des nausées sans vomissements. Le ventre est tympanisé. La sensibilité est extrême. La température s’élève à 3893. Cettre crise ne dura pas, mais trois jours après, le tympanisme reparaît ainsi que les douleurs qui s’irradient jusque dans le côté droit du ventre. Pendant 3 ou 4 jours la malade ne peut avoir de selles. Elle prend alors du podophylle qui amène une débâcle. Les matières renferment des fausses membranes et du sang en assez grande quantité.

Depuis la constipation a persisté. Les garde-robes sont très dures et segmentées. Jusqu'au 15 octobre il y a du sang dans chaque selle. Amaigrissement considérable depuis le mois d'août,

En seplembre, on constate la présence d’une tumeur qui en raison de la fièvre et des phénomènes péritonéaux est diagnostiquée : péri-colite simulant un néoplasme.

22 novembre 1903. — Nous voyons la malade pour la première fois. Le ventre est souple. Au palper de la fosse iliaque gauche, un peu en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure, on sent une tumeur superficielle dure, un peu marronnée, mobile et douloureuse à la pression. En continuant le palper on constate que cette tumeur semble se continuer avec une induration plus profonde qui remonte dans le flanc gauche plaqué contre la paroi postérieure de l’abdomen. Ce prolongement de la tumeur est adhérent et également sensible. Il s'agit sans doute de contracture en amont de la tumeur. L'année se passe avec des alternatives de crises de douleurs et de périodes de répit.

En août 1904 se dessinent des symptômes nets d’occlusion chronique avec des crises de douleurs extrêmement violentes. Le ventre est un peu ballonné. On sent cependant dans le flanc gauche une tumeur dure du volume du poignet.

Les purgatifs arrivent à déterminer des évacuations, mais au prix de crises de coliques violentes et sans amener un déballonnement complet.

La malade est extrêmement amaigrie, s’alimentant à peine.

OPÉRATION, le 21 septembre 1904 (M. Hartmann ; aide : M. Cunéo). — Cœliotomie médiane.

Rétractant la lèvre gauche de la plaie nous trouvons une tumeur sur le côlon descendant à sa jonction avec le côlon iliaque. A la partie latérale droite de cette tumeur vient adhérer le côlon transverse qui descend en forme de V à pointe inférieure. Nous libérons celui-ci en partie en le décollant avec l’ongle. Une incision au bistouri est faite en dehors de la tu-

74 ENDOSCOPIE RECTO-COLIQUE FR TS DC A RE ER Re RRQ PNR Ge en A Ep

meur sur le péritoine, pour pouvoir libérer la tumeur de la partie postérieure de l’abdomen. Le décollement se fait bien et nous constatons qu'il ÿ aurait du tiraillement pour amener l'intestin au dehors de lincision médiane. . :

Nous refermons alors par une suture au fil d'argent l'incision médiane et nous faisons un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche une incision de la paroi par laquelle nous pouvons facilement amener la tumeur au dehors.

Au moment de cette extériorisalion un peu de pus sort de la masse d’adhérences qui réunissait la tumeur au côlon transverse, Cette incision est fermée par une suture au catgut qui rétrécit ses deux extrémités pendant qu’au niveau de sa partie moyenne nous suturons lintestin au péritoine pariétal aux deux extrémités. Au niveau de sa partie moyenne nous chargeons le méso en le fixant aux lèvres latérales de la plaie. Ecrasement du bout inférieur et du bout supérieur et ligature de la partie écrasée au catgut. |

Ecrasement et ligature du méso.

Une petite boutonnière est faite sur le bout supérieur afférent. Dans cette boutonnière nous engageons une sonde vaginale dé femme en verre : l'intestin est noué sur elle. Un tube de caoutchouc continue cette sonde, traverse le pansement jusque dans un seau. Tamponnement de la plaie autour de l'intestin, avec des mèches de gaze iodoformée.

Suites opéraloires, — Elles sont assez simples. Néanmoins pendant quelques jours la température vespérale oscille autour de 380.

Le troisième jour ablation de la canule, qui trop étroite est en partie bouchée par des fèces pàteuses.

27 septembre, — Ablation des mèches.

3 octobre. — Ablation des fils d'argent.