Affaiblissement progressif. Pouls arythmique

4% décembre. — Le malade s'éteint à 7 heures du soir.

L’autopsie n’a pu être faite.

Ce cathétérisme nous permet également de porter en amont du rétrécissement un lavement de bismuth destiné à nous donner une radiographie du gros intestin.

$ 2. — Radiographie.

Schüle (1) avait tenté en 1904 d'obtenir des radiographies du gros intestin. Il parvint par ce moyen à fixer d'une façon élégante et précise la situation du côlon ptosé ou normal (V. fig. 13).

Fig. 13 (d’après Scause)

Radiogrephie du gros intestin (Enfant normal).

Nous n’avions pas connaissance de ses travaux quand nous avons pensé utiliser la radiographie au diagnostic des tumeurs et de leur siège sur le côlon.

Il est indispensable de faire subir au patient une certaine préparation : petites purgations répétées si possible, et lavement évacuateur préalable.

. Le malade prend la position genu-pectorale. Cette attitude a

le grand avantage d'assurer l'écoulement spontané du liquide

(1) Scauze, Loc. cit.

moe

RADIOGRAPHIE 89 EE dans tout le gros intestin jusqu’au cæcum. Il est d’ailleurs utile de faire coucher le patient pendant un instant sur le côté droit après l'injection de bismuth, pour permettre au liquide opaque de se répandre plus facilement encore dans la portion plus ou moins flexueuse du côlon transverse et de là jusqu’au cæcum.

Il suffit le plus souvent, au moyen d’une sonde rectale ordinaire poussée assez loin, d'introduire le lait de bismuth directement dans l'intestin sans autre manœuvre que la position genu-petocrale.

Nous avons chez le plus grand nombre de nos malades utilisé la proctoscopie pour la mise en place de la sonde. Le proctoscope nous éclaire sur l'intégrité du rectum et de la portion inférieure du côlon pelvien. Il permet de plus de pousser une sonde au delà même des limites du proctoscope le plus long On évite ainsi l’enroulement de la sonde dans l’ampoule rectale et les sensations de ténesme que pourrait faire naître la présence du lait de bismuth dans l'ampoule. Si même le proctoscope nous conduit sur une sténose cancéreuse recto-sigmoïdienne ou colique, il sera possible avec le contrôle de la vue de pratiquer le cathélérisme du rétrécissement, et de porter au deià le lait de bismuth préparé à cet effet. Le skiagramme nous donnera la certitude qu’il n'existe pas une autre sténose dans les cas relativement assez fréquents, de double tumeur. De plus nous pourrons par ce moyen apprécier le degré de la dilatation intestinale en amont de la sténose,et la situation même du côlon, comme la longueur d’une anse pelvienne ou transverse : il y a là avant l'intervention d’utiles indications opératoires. |

On comprend du reste que dans les cas de sténose non reconnue au proctoscope, l’action de la pesanteur suffise dans la position genu-pectorale pour assurer l’effusion du lait de bismuth dans la continuité du côlon. C’est pourquoi nous ne saurions trop insister sur le grand avantage de cette attitude. Ce n’est que dans les cas de fatigue ou de déchéance physiolo-

oo ,

gique trop marquée que nous ferons l’injection de bismuth chez le patient dans le décubitus dorsak. Encore dans ce cas, est-l indispensable d'employer la position élevée du bassin à 450, pour les raisons précitées.

C'est ainsi que le bismuth s’écoulant naturellement parviendra au niveau d’une sténose ; cet obstacle suffira à arrêter le liquide très dense. Le skiagramme nous montrera l’ombre brusquement interrompue dans la continuité de l'intestin. Si même il s'agissait d’une sténose assez large pour se laisser franchir par le lait de bismuth, il sera possible de noter sur le skiagramme le rétrécissement, figuré par une sorte de sablier (V. pl. Let II.

Quoi qu'il en soit, si l’on fait usage de la proctoscopie préalable pour faciliter l'introduction d’une sonde dans le côlon, il est bien entendu que ce cathétérisme doit être fait d’une main légère et sans insister en cas de résistance : on risquerait alors d’enrouler la sonde dans la « regio-inflexionis » ou même plus haut dans le côlon pelvien, ce qui est tout à fait inutile. La

meilleure sonde pour cette épreuve est la sonde bougie en

gomme n° 2(), mais d’une longueur double de la sonde urétrale ordinaire.

On maintient donc la sonde en place, pendant que doucement on retire le proctoscope : il faut éviter dans cette manœuvre d'entraîner [a sonde avec le proctoscope.

Il faut dès lors, procéder aussitôt à l'injection du lait de bismuth. La quantité à injecter varie de 200 à 400 centimètres cubes. Cette dernière quantité est suffisante, selon Schüle,pour atteindre le cæcum. On pousse lentement à travers la sonde, en surveillant les sensations accusées par le malade, et l’on arrête aussitôt que se manifestent quelques signes d'intolérance.

Le lait de bismuth consiste tout simpiement dans un mélange de sous-nitrate de bismuth avec de la glycérine ou de l'huile d'olive. On doit procéder par approximation jusqu’au degré de consistance voulue, c’est-à-dire très sirupeuse. Le

ss

oo mo oo

mélange doit être aussi homogène que possible. L'huile doit, à notre avis, être préférée à la glycérine : car son action sur la

contractilité intestinale est infiniment moindre : elle est donc

beaucoup mieux tolérée. On peut ajouter quelques gouttes de Jlaudanum au mélange.

Dans aucun cas nous n’avons observé à la suite de ces expériences, le moindre trouble ni le plus petit phénomène d’intoxication.

Ces accidents d'intoxication ont été signalés à maintes reprises après des radiographies de l'estomac, surtout dans les cas où l’estomac est très contractile et parce que son contenu passe rapidement dans l'intestin grêle. Récemment encore J. Sailer (1) et H.-K.-P. Pancoast (2) ont signalé des cas d’intoxication à la suite d’ingestion de hautes doses de bismuth, pour radiographies de l'estomac. C’est pourquoi nous préférons pour l’examen du côlon la méthode d'injection rectale du bismuth à celle d’absorption par la bouche qui a été employée par Hulst (3), par Rieder (4), par Einhorn (5) et par Pancoast, pour desradiographies combinées detoutletractus gastro-intestinal. Dans les cas d’obstruction bas située, Pancoast conseille l'absorption de bismuth par la bouche : la radiographie n’est faite dans ce cas que 12 à 28 heures après l’ingestion.Cet auteur a employé ce procédé dans un cas de cancer de la flexure sigmoïde. Dans un cas de cancer du côlon descendant il fit au contraire une injection rectale de bismuth. Voici comment il procède : Une sonde rectale de large calibre est introduite

(1) Saier, J. À. clinical study of gastroptosis wiht special reference to the value of the bismuth skiagraph shadow in determining the topography of the gastro-intestinal tract. Un iversity of Pensylvania medicalBulletin, août 1906, vol. XIX, n° 6, p. 130.

(2) Paxcoasr H. K., Zbid, p. 132.

(3) Huzsr, Rœntgenography in diseases of the stomach and inlestines, The physician and surgeon, septembre 1905, id. in Arch. of physiological therapy, janvier 1906.

(4) Riëner, Fortschrift auf dem Gebiete der Rœntgenstr., février 1905.

(5) Enuorx, Radiographie du gros intestin. Med. Record, 13 oct. 1906, p. 572.

92 SONDAGE ET RADIOGRAPIIIE

dans le rectum jusqu’au-dessus du sphincter interne : le bismuth en suspension est injecté à très faible pression. Pancoast insiste sur la nécessité de laisser le liquide s’écouler presque de lui-même dans l'intestin.

Il aurait obtenu des radiographies très satisfaisantes par ce procédé. Il nous a été difficile sur les reproductions qu'il en donne d'apprécier ses résultats.

Nous donnons ici quelques skiagrammes dont les originaux ont élé publiés avec notre mémoire présenté pour le concours du prix de l’Internat en janvier 1906.

Le skiagramme (pl. 1) est celui d’un malade atteint de colite rebelle avec rétrécissement et contracture de tout le côlon. L'ampoule rectale est elle-même rétrécie ainsi que toute la portion pelvienne du côlon. On peut voir également qu'il existe sur le côlon descendant un rétrécissement large en sablier.

Obs. XVI.

B... Louis, 36 ans, entre, le 21 juillet 190%, dans le service du D' Hartmann, sur le conseil de son médecin.Sa maladie a débuté en mai 1904,par uné diarrhée chronique, qui dure environ 2? mois, mais sans altération de l'état général.

En août 1904, la diarrhée reparaît. Fièvre vespérale sans transpiration nocturne. Les selles sont sanglantes, le sang est rouge; le malade en perd environ à chaque selle la valeur d’un verre à liqueur. On le traite à ce moment pour des ulcérations rectales.

Pas de douleurs, pas de ténesme, mais le rectum ne peut supporter une quantité de liquide supérieure à un demi-litre.

Une sonde rectale molle, introduite par l’anus, bute à 5 ou 6 centimètres, s'enroule et ressort à l’anus.

Amaigrissement assez considérable : le malade qui pesait 140 livres au début, n'en pèse plus actuellement que 97. ,

L'état reste à peu près le même jusqu’au mois de mai 1905. A cette ‘époque apparition de douleurs articulaires à peu près généralisées, sur le membre inférieur droit. Ces douleurs suivent également à peu près le trajet du sciatique droit, Depuis quelques jours,ædème des jambes, surtout au niveau des malléoles.

Etat actuel. — Les selles diarrhéiques apparaissent 5 heures après les repas. Elles sont très fréquentes et suivies de ténesme qui n’aboutit qu’à l’expulsion de glaires et de fausses membranes.

À l’examen.— Aspect pâle cachectique, OEdème des jambes et des malléo-

PIRI

Orinczyc, Cancer du côlon

diteur.