CHAPITRE PREMIER

$ 4. — Généralités.

On pouvait penser à priori, qu'en chirurgie intestinale, ce qui était vrai pour l'intestin grêle, pouvait le demeurer pour le gros intestin. Or, il n’en est rien, et les faits sont venus rapidement apporter un démenti à une généralisation trop théorique. Les résultats inattendus et contradictoires ont pendant ces dernières années laissé s'établir une sorte de flottement, où l’on démêle difficilement une indication précise et une règle de conduite thérapeutique. Mais ce qui transparaît très nettement dans toute la littérature ayant trait à la chirurgie du gros intestin, c’est l’incontestable gravité de ces interventions. Et si l’innocuité relative des opérations sur l’intestin grêle résulte autant de la perfection actuelle de la méthode, que des conditions anatomiques et physiologiques de ce segment du tube digestif, nous devons conclure pour le gros intestin, ou bien que le dernier mot n’a pas été dit en malière de méthode, ou bien que le gros intestin se trouve être dans des conditions spéciales qui nous expliquent que l’on ait pu parler du danger des résections du gros intestin.

Le gros intestin est court, limité si on le compare à la masse intestinale grêle.

Il est fixe, peu mobile, parfois même dépourvu de péritoine sur une partie de sa circonférence.

Sa vascularisation est moins riche, la suppléance artérielle moins assurée par des anastomoses en arcades étagées (1).

Ses parois sont plus minces par la dissociation de ses couches musculaires ; son calibre est plus considérable.

(1) V. J. Oxinezyc, in H. Harrmanx, Travaux de chirurgie anatomo-clinique : 3° série : Chirurgie de l'intestin, 1907, p. 124 à 138.

GÉNÉRALITÉS 103 Ce EU NE pe PR CE A

Enfin la présence de l’épiploon en certains points, l'existence d'un méso toujours graisseux et de franges adipeuses compliquent singulièrement les sutures et les anastomoses.

À toutes ces raisons anatomiques viennent s’ajouter, lorsqu'il s’agit de tumeurs, toutes les conditions physiologiques spéciales, normales où pathologiques, qui commandent une technique particulière, propre au gros intestin.

Le contenu n’a pas la même consistance que dans l'intestin grêle ; il est ou pâteux ou solide; ces conditions, on le comprend, sont particulièrement défavorables ; la résistance des sutures a une limite, et la pression de matières dures en compromet gravement la solidité. La stagnation physiologique des matières, la lenteur de la digestion dans cette partie du tube digestif, prédisposent aux fermentations et à l’exaltation de virulence des hôtes pathogènes ou indifférents du contenu.

La clinique à son tour vient nous donner laraison de ces dangers. En effet, que sur cet intestin déjà suffisamment exposé, vienne s’ajouter un élément pathologique, la tumeur, et alors nous voyons les symptômes emprunter aux conditions anatomiques et physiologiques défavorables où il se trouve placé, un caractère spécial de gravité.

La distension, l'œdème des parois, l’hypertrophie des tuniques en amont, compliquent jusqu’à l'impossibilité l'anastomose directe des bouts sectionnés.

Ïl en résulte ce que les Allemands appellent une « incongruence », souvent irréductible des deux bouts. Le muscle entérique est irritable, il se contracture, tiraille les sutures, déjà distendues excentriquement par les matières trop abondantes et à demi-solides.

Le péritoine réagit mal parce qu'il est imprégné de toxines qui diminuent sa résistance. La moindre souillure, la moindre infection de la séreuse par un contenu particulièrement septique devient une cause de mort par péritonite diffuse.

Enfin la résistance locale est diminuée parce que la résistance de l'individu est elle-même diminuée. L'organisme est

frappé dans la source même qui assure sa conservation : la nutrition, l'alimentation se font mal parce que le malade souffre et parce que l’anorexie est la conséquence de la dypepsie stercorale qui l’atteint. L’absorption ne se fait plus que pour infecter l'organisme des produits de putréfaction et des toxines qui se forment dans l'intestin. Inanition et toxhémie, voilà les deux termes qui placent l'individu en une sorte d’équilibre instable, que l'intervention chirurgicale peut rompre au détriment du malade,

L'occlusion intestinale n’est que l’exagération de tous ces éléments nocifs et l’on peut en déduire toute la gravité d’une opération dans ces conditions, où l’état général se complique de l’état d’asystolie de l'intestin et de distension passive qui rendent précaires les sutures et les anastomoses.

Tout ce qui précède est en quelque sorte le fruit d’une expérience a posteriori. Quand les résultats malheureux sont venus contre toute attente, et en grand nombre démentir les espoirs qu’on fondait sur cette partie de la chirurgie intestinale, on a cherché le pourquoi de ces échecs, et l’idée a pris corps que le gros intestin doit être traité autrement que l'intestin grêle.

Les résultats le prouvent, l'analyse des symptômes nous permet de trouver les moyens de tourner les difficultés et d'arriver à concevoir une méthode plus sûre dans ses indications et plus féconde en ses résultats.

Nous arrivons ainsi à diviser les malades en plusieurs catégories :

1° Malades en état d’occlusion :;

2° Malades en état d’obstruétion ;

3° Malades dont l'intestin est au repos.

Il existe une extrême variété dans la fréquence de ces trois élats. Les malades en état d’obstruction aiguë ou chronique conshituent l'immense majorité de ceux qui se confient à nos soins. Puis viennent les malades en état d'occlusion. Enfin la

re

très infime minorité est formée de ceux dont l'intestin fonctionne d’une façon à peu près régulière.

Les indications opératoires se ressentent nécessairement de la fréquence relative de ces catégoriés, et actuellement si l'on parle d’une méthode d’élection pour les tumeurs du côlon, 1l est bien entendu qu'il s’agit de malades en état d’obstruction aiguë ou chronique.

Nous ne sommes pas éloigné de croire que cette classification de malades est elle-même en voie d'évolution ; et nous espérons qu’il ne tardera pas à se faire un déplacement de fréquence.

Acluellement, nous devons nous en tenir aux conditions les plus habituelles où se trouvent nos malades.

$ 2. — Emdications opératoires.

En cas d’occlusion, on est unanime sur ce point, il ne s’agit que de faire vite, et de faire le minimum : lever l’obstruction. Pas d'exploration, à plus forte raison, pas d'opération radicale.

L’anus artificiel remplit ces conditions. Quelle que soitle procédé employé, il ne faut pas perdre de vue que la technique la plus rapide, la moins fraumatisante est celle qui a les plus grandes chances d’être la meilleure. C’est pourquoi dans ces cas, l’extériorisation de la tumeur fût-elle facile, nous ne la ferions pas, parce qu’elle nécessite un temps de fixation par sutures que nous chercherons à éviter.

L'emploi du tube de Paul permet l’ouverture immédiate de l’anus, sans contamination de la plaie ni du pansement (V. fig. 16), mais le plus souvent nous voyons les malades en état d’obslruction aiguë ou chronique ; et c’est à ce sujet que les divergences d'opinion sont grandes.

Aussi, ne chercherons-nous pas à faire parmi les procédés un choix théorique et qui risquerait de ne pas répondre tou-

jours aux circonstances. Notre critérium sera toujours un critérium anatomique et clinique.

Le ventre ouvert, nous sommes en présence de deux catégories de tumeurs : celles opérables et celles inopérables.

Dans le chapitre d'anatomie pathologique que nous avons consacré à cette question dans les Travaux de chirurgie anatomo-clinique (H. Hartmann), nous avons montré quels étaient les caractères d’une tumeur inopérable, ou plus exactement les conditions anatomiques qui contr'indiquaient l’intervention.

Les métastases viscérales surtout hépatiques, les propagations péritonéales avec ou sans ascite, les adhérences trop

étendues doivent nous faire abandonner toute idée d’exérèse. Nous nous bornerons alors à tenter suivant les cas et les circonstances une opération palliative :

Anus artificiel définitif ;

Exclusion ;

Entéro-anastomose.

10 Tumeurs inopérables.

La présence de ganglions même assez développés ne sera jamais une contr'indication ; nous savons qu'ils sont rarement envahis par l'élément épithélial et que leur hypertrophie est surtout une réaction inflammatoire.

L'épaississement du méso sans rétraction est de même nature, et n'indique pas une propagation néoplasique.

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Les adhérences à la paroi antérieure compliquent une intervention, mais le plus souvent ne la contr'indiquent pas. Il n'en est plus de même des adhérences pariétales postérieures. Elles empêchent le décollement anatomique qui utilise le plan de clivage normal ménagé par les facia rétro-péritonéaux.elles marquent souvent des propagations viscérales vers les organes rétro-péritonéaux, le duodénum en particulier, mais encoreles reins, les vaisseaux iliaques et Les uretères.

Obs. XVIII. — Cancer du côlon ascendant. — Colectomie, — Mort.

Pierre G....4#4 ans, entre le 1* décembre 1904, dans le service de notre maître Hartmann, pour des douleurs abdominales.

Le début de l’affection remonte à deux mois. Le malade qui, en raison de sa profession (marchand de vin), buvait 4 litres de vin par jour et quelquefois des alcools, n'avait jusque-là jamais présenté que des vomissements matinaux. Il est alors pris dans l'après-midi, et brusquement, de douleurs abdominales.

Ces douleurs siégeaient vers le milieu du ventre, s'étendant latéralement le long d’une ligne horizontale passant par l’ombilic. La région lombaire est également douloureuse.

Ces douleurs étaient semblables à des coliques : mais malgré la sensation du besoin, elles n'étaient suivies d'aucune évacuation. Ces symptômes se sont reproduits 5 à 6 fois en 2 mois. À chaque reprise, le malade prend une purgation ou un lavement qui provoque une selle : l'évacuation obtenue, les douleurs cessaient aussitôt.

Dans l'intervalle des crises, constipation ordinaire : les selles étaient impossibles et le malade ne rendait même pas de gaz. Ces périodes d'occlusion de 24 heures de durée environ, s’accompagnaient de météorisme et de violentes coliques, exigeant quelquefois des piqüres de morphine. Au moyen d’un lavement pris le matin, il évacuait des matières qui auraient été jaunâtres, dures, en forme de grosses billes.

L’appétit est conservé. Pendant 5 semaines, le malade a suivi un régime lacté assez rigoureux.

Depuis les deux derniers mois, il affirme avoir maigri de 20 kilogrammes.

Il n’aurait jamais eu d’ictère, ni de vomissements, si ce n’est les pituites éthyliques du matin,avant ces trois derniers mois. Depuis, il a eu quelquefois des vomissements alimentaires, qui alors le soulageaient de ses douleurs.

Le malade présente depuis longtemps, des épistaxis qui se produisent surtout par la narine gauche.

Etat actuel. — Le malade a du subictère des conjonctives, Il n'a plus d’épistaxis.

Les douleurs irrégulières prenant par crises, # à 5 heures après les repas, durent de 12 à 24 heures.

108 TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER LU CÔLON D PEN SE PORTA RUE LEON PR

A la palpation, le grand droit, en avant de la vésicule biliaire, est contracté, et cette région est légèrement douloureuse en dehors de toute crise.

A la percussion, le foie et l'estomac sont normaux. Pas d’ascite.

La tension de la paroi abdominale empêche le palper ; aussi ne trouve-t-on pas de tumeur. La seule particularité est que la défense musculaire est encore plus marquée à droite et en haut qu'à gauche.

OpErarioN, le 9 décembre 1904 (M. Hartman ; aides : MM. Lecène et Gérard). — Incision commençant un peu à droite de la ligne médiane, au-dessous de l’appendice xyphoïde, et descendant obliquement en bas et à droite, puis verticale sur le bord externe du droit.

La vésicule est saine. -

Au palper, nous trouvons profondément une tumeur sur le côlon ascendant, un peu au-dessous de l'angle droit. Incision du péritoine en dehors et décollement du côlon ascendant,

Nous trouvons des ganglions petits, durs, une sortie d'infiltration en plaque du méso. Nous sectionnons celui-ci, et nous poursuivons le décollement Jusqu’au delà des ganglions,découvrant ainsi la deuxième partie descendante, du duodénum.

Le côlon, primitivement fixé contre la paroi postérieure de l'abdomen, devient alors assez mobile pour être amené à l'extérieur.

On tente alors l’autoplastie du péritoine postérieur, qui reste imparfaite.

Fermeture du péritoine, avec fixation de l’anse extériorisée à la plaie pariétale.

Ecrasement des deux bouts, ligature : excision de la tumeur.

Une sonde est placée dans le bout supérieur.

Suture de la plaie, et tamponnement à la gaze iodoformée autour des bouts intestinaux.

Suiles opératoires. — Le soir, la température est à 37, 2 ; le pouls est à 80.

10 décembre. — La température s'élève à 40, et le malade meurt dans la matinée.

Auropsie. — Le 12 décembre, ouverture du ventre sur la ligne médiane. Dès l’ouverture du péritoine, on aperçoit des traces de péritonite généralisée. Les anses sont vascularisées et distendues ; et il se trouve du liquide louche en petite quantité entre les anses. En décollant l'intestin grêle prudemment on arrive sur la région de la résection du côlon.Les deux bouts du côlon réséqué sont fixés à la paroi : il n’y a rien d’anormal en ce point, et le gros intestin réséqué était parfaitement isolé de la grande cavité péritonéale. le méso.côlon réséqué est lié en plusieurs points ; pas d’hémorragies à ce niveau. Mais sur le duodénum, à l’union de la deuxième et de la troisième portion, il existe une petite perforation, grosse comme une tête d’épingle, qui donne issue à des gaz et à du liquide intestinal. C’est là évidemment la cause de la péritonite par perforation

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