ENTÉRORRAPHIE

L'amorce constituée par l’adhérence que nous devons au surjet du premier temps, semblerait nous inviter à laisser les anses dans la position qu'elles occupent à ce moment de l’intervention et de prolonger vers l’abdomen après fermeture des deux bouts, le surjet séro-séreux qui serait le premier étage d’une anastomose latéro-latérale.

Mais on pourrait faire à cette suture les objections déjà faites à ce type d’anastomose latéro-latérale.

C'est qu'en effet l’adossement en canon de fusil conduit à la formation d’un coude, prolongé par deux {culs-de-sac, Or la circulation des malières peut mal se faire au niveau du coude ainsi formé, et la pression des matières au fond du double culde-sac représenté par les deux bouts de l'intestin, peut nuire à la solidité des sutures qui en assurent l’occlusion.

Obs. XXV. — Cancer du côlon. — Résection.

Anastomose latéro-latérale. — Mort.

Louise D..., âgée de 52 ans, ménagère, entre le 24 juin 1905, salle Lailler, dans le service de notre maître, M. Hartmann, parce qu’elle souffre dans le ventre.

Lorsque nous interrogeons la malade, nous apprenons qu'elle était tout à fait bien portante en mars 1905. Le début des accidents remonte, en effet, au mois d'avril de cette année.

A cette époque, la malade est prise d'une douleur brusque et violente dans le ventre, d’abord localisée dans l’hypochondre gauche ; puis cette douleur s’étendait vers la droite et finissait par se généraliser à tout l’abdomen, Ces douleurs persistent d'une façon continue pendant 15 jours, avec crises paroxystiques. Pendant cette période, surviennent des vomissements, au nombre de 3 ou # par 24 heures, mais ces vomissements ne sont pas alimentaires, et ils sont constitués presque exclusivement par un liquide aqueux el mousseux.

Les selles, néanmoins, sont assez régulières, et la malade n’accuse ni constipation ni diarrhée,

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Peu à peu la douleur disparaît, et la malade jouit alors d’une accalmie complète pendant 3 semaines.

En mai 1905, survient aussi brusquement une crise nouvelle qui dure environ 15 jours encore, Ce sont les mêmes phénomènes que précédemment, auxquels vient s’ajouter un symptôme de la plus grande importance : il se produit, une seule fois d’ailleurs, un mélæœna peu abondant et mélangé aux matières qui cette fois sont diarrhéiques.

Enfin, au commencement de juin, 15 jours avant son entrée, survient chez la malade une troisième crise. Le début est encore brusque : c'est une douleur violente dans l'abdomen, el qui commence toujours dans l'hypochondre gauche. I1 semble à la malade que « son intestin se tord », et elle raconte que pendant la crise, dans le flanc gauche et à l’épigastre, elle sent se former des bosses perceptibles à la main, ne persistant pas et qu'elle fait disparaître par la friction de l'abdomen.

Cette fois, la crise ne dure que 4 jours. Mais le premier jour se produit de nouveau un mélœna abondant que la malade évalue à 1 litre. Le sang était très noir, mélangé aux matières qui étaient très fétides.

Dans l’intervalle des erises, la malade se trouve tout à fait bien et n’éprouve aucun symptôme douloureux.

Enfin,les douleurs reparaissent le 23 juin, la malade se décide à entrer à

l'hôpital. Depuis 3 mois, elle a maigri de 10 livres environ. Antécédents personnels. — Fièvre muqueuse à 17 ans.

Santé parfaite jusqu’à ces trois derniers mois.

Trois grossesses normales : une fausse couche.

On ne retrouve dans les antécédents de la malade aucun trouble gastrique ou intestinal.

Antécédent(s héréditaires. — Nuls.

Examen, 26 juin 1905. — La malade est amaigrie ; elle accuse d’ailleurs de la faiblesse, et tout effort la fatigue. Cette faiblesse semble résulter autant de son affection que de l’anorexie absolue dont elle se plaint depuis 3 mois. L’odeur de la cuisine provoque le dégoût. Néanmoins son alimentation est restée à peu près la même, sinon qu'il y entre moins de viande. Les digestions élaient difficiles, avec renvois acides environ une ‘heure après le repas.

Pas de diarrhée, ni de constipation, sauf depuis 2 jours où la malade est obligée de prendre des lavements. Depuis 3 mois, les matières sont mal formées, pâteuses, jaune clair.

A l'inspection, le ventre est gros, mais non ballonné. La percussion montre le ventre partout sonore.

A la palpation, on sent une tumeur au point où les douleurs débutent à chaque crise, c’est-à-dire dans l'hypochondre gauche. Cette tumeur est dure, arrondie, mobile,allongée transversalement. La palpation permet de la faire rouler sous les doigts et de la localiser entièrement à gauche de la ligne médiane, à 2 ou 3 travers de doigt au-dessus d’une ligne allant de l’om-

ie —————

bilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Cette tumeur est douloureuse ; et la palpation provoque la formation de gargouillements au niveau de cette région.

27 juin. — La tumeur a manifestement changé de volume On ne trouve plus la grosse masse que l'on sentail dans l’hypochondre gauche. Il n'y à plus dans cette région qu’une pelite lumeur dure, marronnée, insensible à la pression celte fois, et mobile dans les différents sens. Son volume égale celui d'une pomme d'api. On ne sent plus de gargouillement dans la partie droite du ventre.

29. — Le ventre est légèrement météorisé. A la palpalion, la lumeur paraît de nouveau très augmentée de volume ; le côlon transverse présente le diamètre du poignet et l’on peut suivre le gros intestin jusque dans la fosse iliaque droite.

La veille, la malade avait été purgée. Il y avait eu dans la journée 2 ou 3 vomissements. Dans l’après-midi, 2 selles liquides. Mais on ne constate de sang ni dans les selles, ni dans les vomissements.

3 juillet. — Depuis 3 jours, il se produit des vomissements quotidiens qui surviennent de 4 h. 1/2 à 2 heures après l’ingestion des aliments,

Depuis son entrée à l'hôpital, la malade n’est pas restée un seul jour sans aller à la selle ; on lui donne tous les matins un cachet d'huile de ricin. Jusque-là les matières étaient liquides, mais hier elles étaient solides et renfermaient du sang rouge clair en petite quantité.

A l’examen,le ventre est ballonné. Au moment même où l’on pratique la palpation, il se produit une bosse qui se prolonge à droite de la ligne médiane, dont la limite supérieure est à l’ombilic, et dont la limite inférieure se trouve à quatre travers de doigt au-dessous, Elle disparaît spontanément au boul de quelques instants. La malade dit que pareil fait se produit tous les quarts d'heure, mais que le siège est variable, A ce moment même le phénomène reparaît, mais la partie supérieure se dessine, dépassant la ligne médiane vers la droite, et l'on voit l’anse distendue jusque dans la fosse iliaque du même côté.

L'apparition de ce phénomène de péristaltisme est accompagnée de douleurs aiguës et d’élancements.

La palpation est douloureuse et révèle alors la présence d’une masse dure qui s'étend depuis la tumeur, puis, au-dessous de l’ombilic et à droite de celui-ci jusque dans la fosse iliaque droite.On peut donc délimiter exactement les côlons transverse et ascendant contracturés.

& juillet. — Diarrhée abondante : 45 selles liquides. Pas de sang. Cette

débâcle apporte un grand soulagement à la malade. Pas de vorñissements.

5. — Les anses intestinales ne sont plus visibles à travers la paroi. On perçoit du gargouillement dans la fosse iliaque droite. la palpation révèle la tumeur, à trois travers de doigt à gauche de l’ombilic, réduite à ses dimensions primitives.

OpPérarion, le 10 juillet (M. Hartmann ; aides : MM. Lecène et O kinezyc)

bar”

— Colectomie en un temps. Anastomose latéro-latérale en canon de fusil. Mort au quatrième jour par insuffisance des sutures.

* Incision sur la partie latérale du grand droit du côté gauche partant à 1 centimètre au-dessous du rebord costal, descendant un peu au-dessous d’une transversale passant par l’ombilic. La tumeur qui occupe l'angle gauche du côlon est amenée très facilement dans la plaie, L'intestin audessus est dilaté, néanmoins ses parois sont manifestement plus épaisses que celles de la portion d’intestin située au-dessous. Il y a quelques ganglions dans le méso-côlon.

Ecrasement de l’épiploon gastro-colique, et ligalure par petits paquets, Ecrasement au-dessous. Ecrasement du méso. Ecrasement du côlon audessus de la tumeur et ligature ; mais celle-ci mal serrée cède; et nous devons faire un double surjet. Ecrasement de l'intestin au-dessous et ligature ; section puis surjet enfouissant la hgature.

Entéro-anastomose latérale. Les deux segments de l’intestin sont suturés en canon de fusil.

Fermeture du trou du méso et en même temps suture du bord de la section de l’épiploon gastro-colique sur le côlon, de manière à ne pas laisser de trou dans le ventre. Réunion de la paroi abdominale.à trois étages sans drainage. | ;

Suites opératoires. — Le soir du même jour : T. 3702 ; P. 95.

11 juillet, — Le matin, T. 3908 ; P. 110. Le soir, T. 3809 ; P. 125.

La malade est moins bien, le facies se tire, on ne trouve cependant ni douleur, ni distension de l’abdomen.

12. — T. 38°4 et 3902 ; P. 104. Le ventre est météorisé, malgré un lavement qui a amené une garde-robe.

43. — T,. 3706 et 39°2. La malade éprouve des crises de douleurs abdominales vers le soir. Le pouls devient plus rapide.

45. — T. 386 et 394. Le pouls est à 120. On donne 5 grammes d'huile de ricin. Le météorisme devient très appréciable ; le ventre est partout sensible. La malade succombe dans la nuit.

AuTopsiE. — Ouverture de la cavité abdominale sur la ligne médiane, Il s'échappe aussitôt des gaz fétides et l’on constate une péritonite généralisée.

L’épiploon adhérent semble avoir réagi pour constituer une barrière de défense autour de la région opératoire. Malgré cela, la péritonite s’es étendue à tout l'abdomen. On trouve les anses intestinales grêles ägglomérées par du pus et des fausses membranes. Il y a du pus jusque dans le foie et dans le cul-de-sac rétro-utérin.

La plaie opératoire de la paroi est intacte.

Dans la région opératoire, l'estomac est distendu, recouvrant l'anastomose intestinale. Autour de celle-ci il existe du pus mélangé de matières liquides et jaunes en petite quantité.

Les vaisseaux suivis jusqu’à la tranche de la suture paraissent normaux Okinezyc 10

CCE LL

et ne sont pas thrombosés ; la suture présente une coloration d'infection ; mais qui n’est pas du sphacèle.

Le surjet postérieur de l’anastomose est distendu ; la suture est lâche et a cédé sur plusieurs points ; entre ces points s’est établie une fistule.

Les points de suture sont de plus perforants dans le surjet séro-séreux; surtout au niveau du segment distal de l'intestin.

EXAMEN DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE. — Elle comprend l'extrémité gauche du côlon transverse jusqu’à l'angle splénique. Nous avions pu constater, au cours de l'opération, l'extrême mobilité de la tumeur : l'angle splénique, loin d'être fixé pouvait être facilement abaissé,On pouvait donc penser que, sous le poids de la tumeur, il s'était produit une élongation du méso, non encore infiltré, et du ligament pleuro-colique,

Le segment exlirpé présente une longueur de 15 centimètres environ sans qu'il soit tenu compte du ligament gastro-colique adhérent à ce segment intestinal et sectionné parallèlement à son bord,ni du grand épiploon, particulièrement infiltré de graisse ; on constate une lipomatose très marquée surtout au niveau de la tumeur ; et les franges graisseuses paraissent hypertrophiées (V. fig. 21).

Le canal intestinal est incisé sur son bord libre et la lumière en est étalée pour examen. On voit immédiatement une tumeur annulaire qui occupe le milieu du segment extirpé. Néanmoins, c'est par végétation de la tumeur vers la lumière de l'intestin que se produit la sténose. Extérieurement il n’y à pas eu apparence de diminution du calibre intestinal. La tumeur est irrégulière, tomenteuse. Elle est plus développée du côté qui répond au bord libre, où elle a été sectionnée par l'ouverture du canal intestinal. De ce côté, en effet, elle occupe sur l'intestin une hauteur de 4 centimètres, tandis que sur le bord mésentérique, elle ne s’étend guère que sur 1 centimètre et demi à 2 centimètres. Son épaisseur et la saillie

- qu'elle fait sont également plus considérables sur le bord libre ; ce que la section permet d'apprécier. En largeur, c’est-à-dire de la paroi intestinale jusqu’à la lumière de l'intestin elle présente à son maximum d'épaisseur 2 centimètres ; ce point répond également à celui où la sténose est le plus marquée. Par le développement plus marqué de la tumeur sur le bord libre, la lumière de l'intestin est déplacée vers le bord mésentérique moins épaissi. La filière qui subsiste n’est donc plus parallèle à l’axe de l'intestin, mais elle décrit un trajet sinueux qui contourne les végétations re de la tumeur, °

Considérée dans son ensemble, cette tumeur dessine en amont un infundibulum. Celui-ci a environ 2 cent. 1/2 de hauteur, du point où la muqueuse est saine jusqu’à celui où l'intestin est le plus rétréci. La muqueuse du segment proximal descend, relativement saine, avec ses plis transversaux assez marqués, plus bas du côté mésentérique.

À son extrémité distale, la tumeur se termine en formant un bourrelet plus net, comme un mur qui rétrécit brusquement la lumière de l'intestin. Si l’on cherche à reconstituer le canal intestinal, on constate que celui-ci

té

TÉCHNIQUE OPÉRATOIRE 147 TR SR M St 2

admet à peine un crayon. Le cathétérisme est d’ailleurs difficile, du fait que le trajet de la filière est sinueux. Fa

Sur sa tranche, la tumeur est blanc-jaunâtre, bordée en dehors par une paroi lardacée, qui correspond à la musculeuse modifiée.

ypertroph

des parois en amont. Pièce opératoire (HARTMANN).

Fig. 22.— Adéno-carcinome végétant annulaire du côlon transverse. H

En amont, l’intestin est considérablement augmenté de volume : il est dilaté et la musculeuse est hypertrophiée.

En aval, le calibre est réduit et la paroi saine présente une épaisseur très inférieure à celle de l'intestin au-dessus de la tumeur. e

Il n’existe pas, à proprement parler, d’ulcération, sinon que la muqueuse

n'existe pas au niveau de la tumeur. j La muqueuse est elle-même épaissie, dans les parties où elle existe : ses

replis sont plus gros, plus saillants ; elle est congestionnée et présente une coloration plus rouge à sa surface que la muqueuse du bout distal. Dans le méso-côlon adhérent à la pièce on sent et on trouve des gan-

glions.

Aussitôt après l’opération, nous avions trouvé, dans le segment dilaté

de l'intestin, des matières molles, semi-liquides dans lesquelles on peut reconnaître des débris membraneux alimentaires, qui n’ont pu franchir le

rétrécissement.

On a le choix par ailleurs entre la suture termino-terminale et la suture latéro-latérale.

L'une et l’autre ont leurs partisans et leurs détracteurs ; mais l’une et l’autre ont donné entre des mains différentes d’excel- Jents résultats..Il est certain qu’il faut pour une suture latéro-latérale une longueur beaucoup plus considérable d’intestin, pour en faire le chevauchement : et l’anse déjà réduite de tout le segment reséqué avec la tumeur et par la cure de l'anus artificiel peut ne pas se prêter à l’anastomose latérale.

Il restera dans ce cas le choix entre une entérorraphie circulaire termino-terminale,et une anastomose iléo-colique.