ANASTOMOSE ILÉO-COLIQUE
L’'anastomose iléo-colique peut trouver son indication dans les cas où l’anastomose latéro-latérale est difficile même avec une mobilisation des anses à affronter, et leur glissement sur la paroi abdominale postérieure Aussi Montprofit et son
élève Brin (1) ont-il proposé d'associer à l’entérorraphie circulaire qu'ils accusent d'exposer au rétrécissement, une iléo-
sigmoïdostomie.
« L’iléo-sigmoïdostomie est pratiquée au bouton.Onrepousse ordinairement, dit Brin, l'usage du bouton parce qu’il expose à l’obstruction par des matières solides, et au rétrécissement ultérieur de la bouche. Or avec l’iléo-sigmoïdostomie il n’y aura plus de matières dans le gros intestin ; il n’y aura que des sécrétions glandulaires, et dès lors le rétrécissement n’a plus d'importance. Après application du bouton, on fait l’écrasement et la section de l’iléon, ce qui constitue une exclusion unilatérale du gros intestin avec anastomose iléo-sigmoiïdienne. |
Les avantages que ces auteurs trouvent à la méthode sont de trois ordres: 1° les matières ne passent plus sur la cicatrice, d’où diminution de l’irritation à ce niveau et des chances de récidive ; 2° s’il survient une récidive, elle évolue comme une cachexie cancéreuse sans symptômes d’obstruction ; 3 l’iléo-sigmoïdostomie constitue une mesure préventive contre la récidive ; dans ce dernier cas, il n’y aura pas de nouvelle opération à faire.
On peut faire à cette méthode assez séduisante les objections déjà faites à l’exclusion unilatérale. Pourra-t-on empêcher vraiment le reflux des matières, et l’ectasie cæcale qui en est le résultat ? C’est pourquoi nous aimerions mieux réaliser en quelque sorte le « tout à l'intestin » de Montprofit, en faisant plutôt l’anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale sans section de l'intestin grêle ce qui, abstraction faite du rôle incertain joué par la valvule de Bauhin, assurerait le drainage rétrograde du gros intestin. Et dans ce cas le procédé de Lardennois se recommande par sa simplicité et sa rapidité d’exécution. Mais cette anastomose iléo-sigmoïdienne qui peut être une excellente opération en elle-même, allonge nécessaire-
(1) Brin, Cancer du gros intestin. Considérations techniques sur son exérèse, Arch. méd. d'Angers, 1901, p. 283.
ment la durée d’une opération déjà longue. Dans le cas particulier elle est un luxe, dont il ne faudrait pas abuser au détriment de la résistance du malade. De plus, la section du grêle peut avoir un autre inconvénient: M. Souligoux qui a bien voulu nous faire part des résultats qu’il a obtenus dans l’iléo-sigmoïdostomie, a deux fois pu constater que les accidents d’occlusion'post-opératoires étaient dus à la coudure de l’anastomose et à la chute de la portion anastomotique dans l’excavation. Le grêle sectionné et trop mobile fut entraîné par l’anse pelvienne.
Obs. XXVI (Souzicoux). — Cancer de la partie inférieure du côlon descendant. Exclusion unilatérale. — Iléo-sigmoïdostomie.
Jean G..., 52 ans, entre le 15 janvier 1903 dans le service de M. Peyrot parce qu’il présente des signes d'affection intestinale. ;
Il se plaint depuis 6 mois environ de ballonnements du ventre par crises et d’alternatives de constipation et de diarrhée. A l’examen clinique on trouve une tumeur nettement limitée, ovoïde, solidement fixée, occupant la fosse iliaque gauche.
OPÉRATION, le 19 janvier 1903 (Souligoux). — Laparotomie médiane sousombilicale... On aperçoit immédiatement la tumeur, elle occupe la terminaison du côlon descendant, adhère fortement à la paroi. L’extirpation jugée impossible lors de l'examen clinique apparaît encore telle à l’ouverture du ventre.
On décide donc de faire une anastomose iléo-sigmoïdienne. L’S iliaque,
longue et flottante va se prêter admirablement à cette intervention. {0° Exclusion du côlon. — Le cæcum et la première portion de l'iléon sont attirés hors du ventre. La pince à écrasement est appliquée à trois travers de doigt de la valvule iléo-cæcale sur l’iléon et l’écrase sur une longueur de 2centimètres; 2ligatures à la soie ferment en bourse l'intestin écrasé qui est sectionné entre les deux ligatures. Cautérisation de la muqueuse au thermo-cautère. Un surjet séro-séreux enfouit ces deux moignons.
2° Anastomose iléo-sigmoïdienne. — L'S iliaque est rapprochée de la terminaison aveugle de l’iléon et les deux sont adossés sur une longueur de 8 centimètres environ par un surjet séro-séreux. Puis on ouvrela muqueuse créant une bouche de 2 centimètres de long. Un surjet muco-muqueux adosse les lèvres de la plaie postérieurement d’abord, puis antérieurement. On termine par une série de points séparés à la soie. Fermeture du ventre. en trois plans.
L'opération s’est passée régulièrement sans incidents.
Le ventre toujours bien protégé, n’a point été contaminé lors de l’ou+ verture de l'intestin.
Suites opératoires, — Les premiers jours l’état général se maintient bon. Pouls et température normaux. Mais le malade va peu ou pas-à la selle, Au bout du cinquième jour, régurgitation de bile et du contenu du duodénum. Selle abondante. Mais comme il avait pendant tout ce temps été
impossible de nourrir le malade, il s’affaiblit peu à peu et s’éteint le 25 janvier.
AuTopsie. — Les sutures sont parfaites. L’anastomose très suffisante. Mais l’anse grêle afférente est tombée dans le petit bassin et elle se coude
au niveau du promontoire, d'où gêne considérable pour la circulation des matières,
[1 serait donc nécessaire, quand on est obligé de faire une anastomose basse de fixer le côlon pelvien à la paroi ou aux parties environnantes
pour l'empêcher de tomber dans le petit bassin et d'entraîner ainsi l’anse grêle.
Le cancer était étendu sur tout le côlon descendant, depuis le côlou transverse jusqu’au détroit supérieur.
Par contre l’anastomose iléo-colique retrouve tous ses avantages quand il s’agit d’un néoplasme du segment ascendant du côlon jusqu’à l’angle hépatique exclusivement. Dans ce cas l’extériorisation a pu comprendre tout le côlon ascendant y compris le cæcum.
Le travail de rétraction accompli par le néoplasme a réduit dans la grande majorité des cas ce segment du côlon, pour rendre très acceptable une extériorisation, qui peut paraître considérable au premier abord. Nous l’avons vu pratiquer avec succès par notre maître M. Cunéo (obs. citée) (1). L’anse afférente est représentée en la circonstance par l'intestin grêle. Le second temps comprendra donc une anastomose iléo-colique (transverse ou sigmoïdienne).
Mais si l’extériorisation n’a pu comprendre le cæcum dans lanse extériorisée, nous pensons qu'il vaut mieux, lors du second temps, enlever le cæcum avec la bouche ano-cutanée, et pratiquer l’iléo-colostomie, que de conserver le cæcum et un segment du côlon pour faire une colo-colostomie. Dans ce cas l’extirpation du cæcum constitue une facifité plus grande,
(1) Harrmann, Travaux de chirurgie analomo-clinique, 3° série : Chirurgie de l'intestin. Paris. 1907, p, 210,
et l’anastomose iléo-colique apporte une sécurité plus grande qu’une suture portant sur un moignon réduit du gros intestin. .. C’est la généralisation d’un principe particulier déjà formulé par Friedrich (1) pour les tumeurs iléo-cæcales,qu'il est plus facile d’anastomoser l’iléon au côlon transverse qu’au côlon ascendant plus fixé. Nous substituerons donc dans ces cas lFiléo-colostomie à la colo-colostomie.
Aussi bien, le rapprochement des deux bouts coliques peut être difficile, tandis que l’iléon doit à sa mobilité de pouvoir toujours être facilement amené au contact soit du côlon transverse, soit du côlon pelvien. De plus, nous nous plaçons dans des conditions qui se rapprochent de la réseclion iléo-cæcale toujours moins grave, ce qu'elle doit à l’utilisation de l’intestin grêle dans l’anastomose.
... Cancers recto-sigmoïdes. — Nous aurions encore un mot à dire des interventions spéciales que l’on peut être amené à pratiquer pour les néoplasmes sigmoïdes bas situés ou rectosigmoïdes. Notre maître, M. Hartmann, vient dans un cas ré- ‘cent d'employer avec succès la voie abdomino-périnéale en un temps (V. suprà, obs. VIT.
.-Schloffer (2) conseille la position déclive. Il libère le néoplasme par une incision circulaire du péritoine à ? centimètres de la tumeur et réussit, dit-il, facilement à la dégager et à l’extirper par voie abdominale. Il serait possible d’obtenir ainsi la réunion immédiate des deux extrémités intestinales, sans avoir recours à la voie sacrée.
Forgue (3) conseille la voie périnéale.
Nous pensons qu'il est préférable d’avoir recours à la voie abdomino-périnéale en un temps. Quoi qu’en dise Schloffer, la suture est difficile au fond de l’excavation, surtout si l’on a fait une résection suffisamment large du cancer. La voie exclusivement périnéale nous est apparue non exempte de
(1) Frrepricu, loc, cit.
(2)Saurorrer, XXX/1e Congrès de la Soc: allemande de Chir., juin 1903, (3) ForGue, X VIe Congrès de Chirurgie, octobre 1903.
difficultés au cours de l'intervention chez le malade dont nous parlions plus haut. Une forte adhérence du néoplasme à la vessie fut libérée lors du temps abdominal ; nous nous demandons, ce qu’en pareil cas nous aurait donné la voie exclusivement périnéale, et comme difficultés de libération et comme dangers.
$ 4. — Suites opératoires.
Chez les malades en état d’obstruction la colectomie en deux temps donne de très bons résultats.
La guérison est fréquente avec ou sans complications. Parmi celles-ci nous citerons les fistules stercorales, les suppurations de la paroi, et les phlébites [B. Pollard (1), Kempe (2)}, L'état d'intoxication aiguë ou chronique prépare le terrain à l'infection.
Quant aux suppurations de la paroi elles sont moins graves, mais il est nécessaire de redoubler de précautions pendant la cure de l’anus contre nature et pendant la suture intestinale. Les complications pulmonaires sont fréquentes. Elles dépendent de l’âge, de l'infection et peut-être d’autres facteurs moins connus. Bigergeil (3) montre qu'il ne faut pas en faire exclusivement un facteur d'infection. Il se pourrait que la douleur au niveau d’une suture sus-ombilicale empêche ces malades de tousser. La rétention bronchique des produits d’expectoration produirait l'infection pulmonaire.
Mortalité. — Notre maître Hartmann a opposé les premières statistiques de colectomies à celles plus récentes où se marque un souci plus grand des indications opératoires : la conclusion s'impose.
Morton (4) publie 6 cas de résection du côlon avec 6 guérisons.
(1) B. Porran», loc. cit.
(2) Kewrz, Case of ileo-colic anastomosis. Brit. med. Journ., 1901, p. 706. (3) Bicereziz (Kôrte), Archiv f. klin. Chir., 1905 ; Bd. 78, p. 339.
(4) Morron, loc. cit.
Il fait 4 fois la colectomie en deux temps en présence d'accidents aigus d’obstruction.
Hochenneg (1) rapporte 16 cas de résection du côlon qui se répartissent ainsi ;
Côlon transverse, 1 : 1 guérison.
Angle splénique, 2: ? guérisons.
Côlon descendant, 1 : 1 mort.
Flexure sigmoïde, 12 : 7 guérisons.
Soit une mortalité de 26 0/0.
Schloffer (2) arrive ensuite avec 10 colectomies : Angle splénique, 1 : 1 guérison.
Flexure sigmoïde, 9 : 7 guérisons.
Mais la statistique de Mikulicz (3) est surtout instructive :
Il donne : 37 résections du côlon avec 11 morts, soit une mortalité de 29, 8 0/0. Mais il distingue :
Sur 37 réseclions, 21 ont été des colectomies en un temps avec 9 morts, 16 ont été faites en ? temps avec ? morts; etil conclut : « La grande supériorité de la résection en deux temps saute aux yeux. Les résultats sont encore plus probants, si nous considérons que les deux morts pour l'opération en deux temps ne sont pas imputables à l’intervention. » Mais que l’on se souvienne bien que 80 0/0 des malades de Mikuliez sont des auto-intoxiqués, des obstrués, et l'on admettra avec lui la nécessité d’une chirurgie moins brillante mais plus efficace.
De même pour les malades de notre maître Hartmann ; la grande majorité présente des symptômes d’obstruction. Deux fois, récemment, notre maître pratique la colectomie en deux temps et il obtient deux guérisons.
Au moment de mettre sous presse, nous prenons connais-
(1) HocuenneG, Resultate bei operativen Behandlung, carcinomatüser Dickdarmgeschwülste. Arch. f. klin. Chir., 1902, Bd. LX VIII, p. 172. (2) Scazorrer, Bertr. 2. klin. Chir., 1903, Bd. XXX VIII, p. 150, 492, 579.
(3) Mixuurez, Chirurgische Erfahrungen über das Darmcarcinome. Arch. f. klin. Chir:, 1903, Bd. LXIX, p. 98.
sance d’un travail très important de Willy Auschütz (1) sur le cancer du gros intestin. L'auteur réunissant les cas opérés par Mikulicz et les siens propres arrive au total de 50 malades traités par la colectomie en plusieurs temps, avec 17 morts, soit une mortalité de 34 0/0.
Ces cas se répartissent de la facon suivante :
Résection en ? temps : 2 ; 1 mort.
Résection en 3 temps : 1 ; 1 mort.
Extériorisation atypique : 2 ; 2 morts.
Entéro-anastomose et résection : 1 ; 0 mort.
Extériorisation typique : 28 ; 4 morts.
Par extériorisation atypique, l’auteur entend les cas où l’intestin fut ouvert ou déchiré avant la fermeture du péritoine. Les cas d’extériorisation typique donnent donc en définitive une mortalité très faible de 14,25 0/0.
Or, Littlewood (2), B. Pollard (3), Morton (4), Pauchet (5) et récemment Bakès (6) dont nous allons tout à l’heure étudier en détail les observations, obtiennent par la colectomie en un temps de beaux succès ; mais en cas d'occlusion ils n’hésitent pas à conseiller et à pratiquer eux-mêmes la colectomie avec anus préalable.
Mais c’est peut-être pousser un peu loin ces précautions indispensables, que d'en arriver à préconiser trois temps dans ces résections sur le gros intestin. C'était pourtant l'opinion de Waælfler et de Schloffer (7). C’est la conclusion de Cavaillon (8) qui recommande la méthode de son maître le P' Jabou-
(1) W. Auscuurz, Beiträge zur Klinik des dickdarmkrebses. Mitieilungen ans den Grenzgeb. der Medecin und Chirurgie. Dritter Supplementband : Gedenkband f. J. von Mixuzrcz, 1906, p. 488.
(2) Lirrzewoop, Malign. disease of colon. Lancet, 1903, p. 1511.
(3) B. Pozzan», Loc. cit.
(4) Morronw, Loccil.
(3) Paucuer, Traitement du cancer du gros intestin. Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905.
(6) Bakës, Loc. cit.
(1) Sexzorrer, Loc. cit.
(8) Cavarzzow, Loc. cit,
om
lay : anus cæcal, puis résection, enfin cure de l'anus cæcal.
On peut trouver un avantage réel à ne pratiquer que l'anus cæcal dans un premier temps; cette intervention rapide et simple assure la désinfection et la désobstruction du segment sus-jacent à la tumeur.
Mais par contre, si la cure de cet anus après la résection constitue une opération si « insignifiante, qu'elle est possible avec l’anesthésie locale », nous ne comprenons plus pourquoi elle ne serait pas pratiquée à la fin du second temps, chez un malade dont l'état général s’est relevé et qui peut supporter quelques minutes de plus d'intervention.
Aussi bien, faut-il attendre que l’anus cæcal soit devenu une fistule pour être aussi simple à traiter. Mais, à tout prendre, la cure radicale d’un anus, fut-il seulement fistuleux n’est jamais tellement simple et nous comprenons alors l'obligation d'un troisième lemps..
Mais le reproche le plus sérieux que nous adressons à cette méthode c’est l'incertitude où elle nous laisse sur l'opérabilité vraie de la tumeur : ou bien le premier temps comprend une laparotomie, et l’établissement d’un anus cæcal; et dans ce cas ce premier temps équivaut presque comme gravité à l’extériorisation d’une tumeur. Ou bien on ne fait que l’anus cæcal, et nous restons alors dans l'incertitude la plus absolue et sur le siège précis et sur le degré d’opérabilité de la tumeur.
À cette méthode en trois temps nous préférons donc celle en deux temps.
Résultats éloignés. — La récidive, et c’est un des points intéressants de la chirurgie du cancer, est ordinairement, si elle se produit, très précoce. Le terme d’un an constitue un vrai point critique.
Nous donnons ces quelques chiffres déjà publiés par Hartmann.
ZiMMERMANN (1):
Obs. ?, 14 ans.
Te ans |7/2:
» 4, l an 3/4. » 9, 5 mois 1/2.
» 10, 10 mois après l'opération, ces malades sont bien portants. | Mixuucz (2):
9 sont morts de récidive :
l'après 9 ans 1/2.
Il » 14 mois.
