Cœliotomie exploratrice

Autant cette exploration reste grave chez les cancéreux avancés, autant son indication est nette au début de l'affection, dans ce dernier cas d’ailleurs, il est évident que l’on doit être prêt à intervenir pour une colectomie, si la cœliotomie confirme le diagnostic.

Dans le doute Walsham (1) n'hésite pas à faire la cœliotomie exploratrice. « Chez un malade, dit Pauchet, qui présentera des attaques passagères ou douloureuses de rétention fécale ou de coliques à point de départ nel, localisé, fixe on féra la laparotomie exploratrice. Cette ouverture précoce permettra de reconnaître soit une bride péritonéale, soit un ul- cère du grosintestin, soit un cancer au début. Ce dernier, en-

(1) WazsHam, Carcinom of the côlon. Lancet, 31 octobre 1903, p. 1213.

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core limité, mobile et non adhérent sera facile à réséquer. »

Nous tenons à donner ici quelques observations, qui confirment ce que nous venons de dire. Elles montrent avec la plus grande évidence les dangers d’une simple ouverture de l’abdomen chez des cancéreux avancés. Peut-être dans ces derniers cas la narcose est-elle le facteur important en ajoutant une intoxication exogène à l’auto-intoxication déjà très marquée.

Chez un malade, la cœliotomie exploratrice nous permit de reconnaître une erreur.de diagnostic, qu'une biopsie opportune pendant la proctoscopie nous eût certainement fait éviter (V. Obs. XIII, p. 76).

Obs. XLVIII. — H. Harrmanx. — Carcinome de l'S iliaque et du cœcum. Coeliotomie exploratrice. — Mort.

Madeleine L..., 47 ans, entre dans le service de notre maître M. Hartmann le 3 mars 1905 parce qu’elle présente des douleurs dans la fosse iliaque droite.

Depuis 18 mois la malade souffre dans le flanc droit. Cette douleur au début était passagère, peu vive et supportable. Elle augmentait au moment de la défécation et à l'occasion d'un effort, éternuement, ou quand elle faisait un repas copieux. Le poids de la malade était alors de 155 livres. Au mois d'octobre 1904 arrêt brusque des règles et qui dure trois mois. Pas de changement dans la nature des douleurs. Mais la malade commence à maigrir, voit son appétit diminuer. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de modifications du côté des seins. Le 1% décembre métrorragie très abondante, surtout au bout de 10 jours et qui dure environ 3 semaines.

. Le 10 décembre dans la nuit elle est prise d’un grand frisson. Vers 10 heures du matin elle ressent une douleur très vive dans la fosse iliaque, droite sous forme d'élancement dont l’intensité augmente progressivement. Le médecin consulté prescrit des cachets de quinine et des injéctions chaudes, il semble d’ailleurs qu'à ce moment/la température ail été assez élevée.

Dès lors la malade accuse une constipation opiniâtre : les selles ne sont obtenues qu’au moyen de laxatifs et de lavements. La douleur devient continue, principalement la nuit : elle reste localisée dans la fosse iliaque droite sans irradiations.Bientôt les vomissements apparaissent ; ils suivent aussitôt l’ingestion des aliments. La faim persiste, mais la malade ne mange pas de peur de souffrir. Chaque vomissements s'accompagne et est suivi de nausées.

Depuis le 20 décembre la malade na pas mangé de viande pour laquelle elle éprouve un'invincible dégoût.

«Elle a remarqué dans ses selles des filaments blanchâtres ; une fois même elle a vu des filets de sang.

On fait alors le diagnostic d’appendicite. Et depuis 6 semaines les crises qui sont continues présentent des paroxysmes qui reviennent tous les quarts d'heure.

La malade maigrit alors de 52 livres et depuis 2 mois elle garde le lit.

Depuis 3 semaines les douleurs sont devenues plus violentes encore. L’ingestion du lait même réveille des crises.

On ne trouve rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels on note une fièvre typhoïde en 1885, le ver solitaire il y a 6 ans. Elle présentait également de violents maux de tête qui ont disparu au début de sa maladie.

Examen : 16 avril 1905. — Toucher vaginal : col utérin un peu irrégulier, bas situé à orifice regardant en bas et en arrière. Le corps est en antéflexion normale se sentant un peu au-dessus du pubis. En arrière du col,

dans le cul-de-sac postérieur, se prolongeant latéralement on trouve des

parties dures inégales et douloureuses à la pression.

Dans le cul-de-sac latéral droit, on perçoit une tension un peu vague, douloureuse du cul-de-sac. La tuméfaction, mal limitée remonte jusque dans la fosse iliaque droite.

Le ventre est plal, douloureux dans toute sa partie inférieure mais surtout à droite.

Opérarion, le 26 avril 1905 (M. Lecène). — Cœliotomie médiane sous.

ombilicale. A l'ouverture du ventre on constate que l’utérus el les annexes

sont sains.

L’'S iliaque est couverte de noyaux cancéreux et de plus sa paroi est infiltrée d’une masse néoplasique qui l’enserre en virole. Il existe sur le péritoine pariétal pelvien de nombreux noyaux cancéreux. De plus, le cæcum et l’appendice sont perdus dans un magma formé par une infiltration cancéreuse diffuse, développée en arrière et tout autour de la, fosse iliaque droite. On referme sans rien tenter.

Suiles opératoires. — La température s'élève à 38° et la malade meurt le lendemain de l'opération.

O bs. XLIX. — Cancer du côlon ascendant avec perforation de la valve iléocolique,et perforation au voisinage de la tumeur.—Epithélioma alvéolaire cylindrique (Observation déjà publiée par nous-même, en collabo- ‘ration avec notre collègue G. Kuss, dans les Bulletins et Mémoires de la Société anatomique de Paris, n° 5, mai 1905, p. 442).

Vve A... 55 ans, entre le 23 avril dans le service de notre maître M. le D' Hartmann, à l'hôpital Lariboisière, pour une tumeur abdominale.

Début il y a 15 mois par une douleur dans la fosse iliaque droite.

Fin juillet 1904, elle sent une douleur plus violente dans cette région et

y reconnait la présence d'une tumeur grosse comme un œuf, Depuis, cette

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tumeur n’a cessé de s’accroître, et, actuellement, remplit tout le côté droit de l'abdomen.

Examen. — Inspection : tuméfaction nette de l'abdomen, Aa de la fosse iliaque jusque dans l'hypochondre gauche.

Palpation, dans le lit, à plat : mobilité relative; celle-ci existe d'ailleurs surtout dans le sens latéral. Au pôle supérieur de la tumeur, on perçoit, quand on la fixe, une rénitence manifeste,

La tumeur ne prend pas le contact lombaire.

En position élevée du bassin : la tumeur sort complètement du bassin et prend contact avec le rebord costal.

On ne peut sentir un pédicule reliant la tumeur aux organes du petit bassin.

Toucher : col effacé avec cicatrice dans le AURGEEE vaginal postérieur.

Insufflation rectale : le côlon est nettement perçu à gauche ; le cæcum dilaté est facilement percuté à droite de la tumeur et la sépare de la fosse iliaque.

Le côlon transverse passe en sautoir au-devant de la tumeur et près du pôle supérieur de la tumeur qui semble rétro-péritonéale.

Etat actuel : 2 mai. — La température s'élève à 3802.

4. — Malgré un état général stationnaire, la température vespérale, qui, depuis 2 jours, a dépassé 38°, atteint aujourd'hui 40°, 9, — La température oscille autour de 39° depuis 4 jours.

À partir de ce moment jusqu’au jour de l'opération, la température reste élevée, toujours au-dessus de 38°.

Cet état fébrile, malgré l'hypothèse douteuse d’une « fièvre de néoplasme », paraît indiquer surtout par sa constance et son degré (4001) qu'il existe un état inflammatoire, duquel doit dépendre en partie le volume même de la tumeur.

Diagnostic. — En présence de ces symptômes et de ces signes physiques, le diagnostic de tumeur du côlon ascendant ou de tumeur rétropéritonéale fut posé, cancer dans le premier cas, sarcome dans le second, et le. 49 mai, M. Hartmann pratiquait une cœæliotomie exploratrice qui révélait l'existence d'une tumeur inopérable du côlon ascendant.

Notre malade meurt en état de collapsus le 20 mai, sans avoir présenté de nouveaux phénomènes du côté de son appareil gastro-intestinal.

Auropsie. — Nous constatons que la suture à trois étages des différents plans abdominaux a parfaitement tenu ; pas de foyers de suppuration ; pas d'adhérences épiploïques à sa face Ac once:

L'abdomen étant ouvert, nous trouvons une volumineuse masse occupant le flanc droit et conslituée’par le côlon et les anses d’intestin grêle agglutinées entre elles et formant tumeur.

Une ligature est placée sur la portion terminale de Filéon, une autre sur le milieu du côlon transverse, et la masse est énucléée.

À ce moment, et en énucléant cette masse, nous ouvrons plusieurs gros

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foyers de péritonite enkystée qui donnent issue à un pus jaune, épais, d’odeur infecte, fécaloïde.

Quant à la tumeur, elle est formée essentiellement par là portion termiuale de l’iléon, le cæcum avec un appendice adhérent et presque fusionné à l’ampoule cæcale dont nous ne pouvons le détacher, le côlon ascendan et le tiers droit du côlon transverse. À cette masse principale adhèrent, en arrière, une anse intestinale dont la lumière est colorée fortement en vert par la bile (quatrième portion du duodénum) et de volumineuses masses graisseuses d’une dureté spéciale, graisse sous-péritonéale ayant subi une sorte d'hyperplasie de défense et que l'examen histologique nous révèlera être le siège d'une abondante infiltration leucocytaire. Nous étant débarrassés de ces masses lipomateuses, nous incisons l’intestin, iléon, cæcum et côlon, tout le long de sa face antérieure. Immédiatement fait saillie et se présente à nous, une masse fusiforme, du volume d'une grosse orange, d'aspect spongieux, sessile, s’implantant sur le flanc gauche du côlon ascendant, mais n'oblitérant en rien la lumière du canal colique.

Le cæcum étant lavé, ainsi que le côlon, de son contenu, matières stercorales jaunes, de consistance maslic de vitrier, d’odeur horriblement fétide, nous pouvons étudier cette Lumeur en chou-fleur dont la corticalité ‘s’en ‘va en bouillie sphacélée sous le filet d’eau qui la déterge. L’iléon, en sa portion terminale, le cæcum, le côlon ascendant très réduit dans sa hauteur, la moilié droite du côlon transverse s'enroulent, pour ainsi dire, autour du pivot constitué par la tumeur.

La masse principale, dont la corticalité a subi une modification partielle par sphacèle et infections secondaires, a son implantation sessile, très légèrement resserrée, en plein flanc gauche du côlon ascendant. Mais la paroi colique est largement infiltrée aux alentours de la tumeur principale qui est comme entourée de noyaux secondaires, dont le relief s’accuse à peine à la surface de la muqueuse.

La valve iléo-colique est envahie et perforée à sa partie moyenne ; au-dessus de la tumeur, au niveau de l'angle colique droit, siège une nouvelle perforation à l’emporte-pièce, de la grosseur d'une in et qui donne accès dans une petite poche purulente, juxta-intestinale, à parois constituées par du tissu lipomateux sous-péritonéal, tissu infiltré macroscopiquement.

Le reste de l'intestin grêle est libre; mais VS iliaque apparaît infiltré à la palpation et en l'enlevant en même temps que le rectum, nous rompons à nouveau une série de poches de péritonite purulente enkystée. Notons, toutefois, que le Douglas est libre de toute adhérence, ainsi que l’ appareil utéro- Pi Detrat Les poches purulentes siègent surtout à à gauche et en arrière ; pus ayant le même caractère que le pus péri-colique.

A l’ouverture de l’anse sigmoïde, nous notons la présence de noyaux cancéreux secondaires ; l'infiltration de la paroi intestinale : l'aspect sphacélé de certains points de la paroi ; et sans qu'il y ait perforation à proprement parler, la présence en un point d’une vaste poche purulente, juxta-