Simon, Lancet, vol.Il, 1852, p

. 2. Lloyd, Lancet, vol. IT, 185x, p. 370 3. Holmes. Surgical diseases of Children, 1869. 4. Smith (T.), St-Bartholomew's reports, vol. XV; 1879.

L'opération de Maydl constituait un réel progrès sur les opérations précédentes, qui avaient eu pour but de dériver les urines dans l’intestin.Ces anciens procédés se bornaient à créer une fistule soit urétéro-intestinale, soit vésico-rectale, fistule qui le plus souvent s’obliterait, amenant de lhydronéphrose,ou restait largement ouverte,laissant la roùte libre à l’infection ascendante, partie du tube digestif.

Maydi, par un procédé dont tous les temps étaient bien réglés, anastomosait la région du trigone, comprenant les orifices des uretères, à l’anse sigmoïde. Il se proposait ainsi de ménager l’action sphinetérienne possible de l’orifice des uretères et de diminuer les chances d'infection rénale ascendante. Maydl croyait en outre que la conservation de tout le trigone avait une importance considérable parce qu’on laissait ainsi intact le muscle inter-uretéral. En réalité, ce muscle qui n’est plus innervé ne joue plus aucun rôle et nous verrons ultérieurement que les résultats des opérations qui abouchent séparément les uretères ne sont pas plus mauvais que ceux de l'opération de Maydl. |

Si, depuis la vulgarisation du procédé de Maydl, quelques beaux succès furent encore enregistrés. beaucoup de chirurgiens cependant aboutirent à des désastres et peu à peu des modifications nombreuses furent apportées à ce procédé qui avaient pour but d'en diminuer la gravité opératoire et d’en améliorer les résultats éloignés.

Parmi ces modifications,les plus importantes furent

celles qui abouchèrent les uretères, non plus dans anse sigmoïde, mais dans le rectum en substituant la voie extrapéritonéale à la voie intrapéritonéale,

Avant de comparer entre eux,au point de vue de leur valeur relative, ces différents procédés d'implantation des uretères dans le tube digestif, il est une question primordiale qui se pose: c’est celle de savoir si, au point de vue de la gravité opératoire et des résultats tardifs, la méthode de dérivation des urines dans l'intestin est préférable aux méthodes plastiques ; autrement dit, un cas d’exstrophie vésicale étant donné, vaut-il mieux pratiquer la réfection d’une cavité vésicale, opération peu grave en ellemême, mais laissant le sujet incontinent, ou est-il préférable de tenter l'abouchement des uretères dans lintestin, opération susceptible d'assurer une continence suüflisante, mais réputée d'exécution délicate, de gravité opératoire plus considérable et exposant - ultérieurement le patient à l'infection ascendante des

voies urinaires ? 4

Nous avons déjà vu dans le précédent chapitre les avantages et les inconvénients des méthodes plastiques, nous n’y reviendrons pas ici. On peut les résumer comme suil :

Avantages. — Peu de gravité opératoire; la muqueuse vésicale est soustraite aux frottements ; les urines sont drainées en un point où il est facile de les recueillir; l’irritation de la peau du voisinage et les érythèmes diminuent.

Inconvénients. — Les sujets restent astreints au port

d'appareils coûteux, fragiles et gênants; ils continuent à répandre une odeur urineuse désagréable. La vie sociale leur est pour ainsi dire impossible.

L’ implantation des uretères dans l'intestin présente un gros avantage, la continence relative et d’ailleurs . satisfaisante, si l’on considére la terrible infirmité qu'est l’exstrophie vésicale. Les malades+arrivent à retenir leurs urines pendant trois heures et davantage. C’est le seul.procédé qui permette d’arriver. à ce résultat vraiment remarquable.

Si donc on se place au point de vue des patients, les plus puissants arguments en faveur de ce procédé sont :

1° Un contrôle complet sur l'évacuation des urines;

La suppression d’une surface muqueuse dou-

loureuse, infectée et propice au développement de néoplasmes ;

3 La disparition de l’odeur, si désagréable au

malade et à son entourage, de Vurine en décomposition ammoniacale. Ces avantages PÉPMEHERE au patient de vivre la vie commune.

D'autre part, ce procédé présente deux écueils sérieux : ;

1° L'importance et la gravité immédiate de l’acte opératoire ; |

2 L'incertitude des résultats éloignés, due à la possibilité de l'infection ascendante des voies urinaires.

Étudions d'abord la question du pronostic immédiat et de la gravité opératoire.

Hors

L’implantation des uretères dans l'intestin par la voie intrapéritonéale est une opération grave. Une statistique portant sur So cas avec 27 morts donne une mortalité de 50 o/o. Ces faits s'expliquent si on considère la longue durée de l’opération, sa gravité (ablation de la vessie, ouverture du péritoine, de l'intestin), surtout si l'on considère qu'il ne s’agit pas ordinairement de sujets sains, mais ayant les reins

malades, condition défavorable pour supporter une anesthésie prolongée. ,

L'implantation des uretères dans le rectum par la voie extrapéritoncale a, par contre, un pronostic immédiat et une gravité opératoire beaucoup moindres, puisque par le procédé de Peters-Buchanan, la slalistique ne donne que 5 morts opératoires pour 26 cas, soit une mortalité opératoire de 11 0/0. Il ne nous paraît pas douteux que ce pourcentage s'abaissera encore dans des proportions notables, lorsque les techniques opératoire et post-opératoire seront mieux réglées, comme nous auroné l'occasion de le faire remarquer.

Il n'y a donc plus d’écueil réel dans ce procédé au point de vue du pronostic immédiatet de la gravité opératoire, si l’on choisit la voie extrapéritonéale.

Le deuxième écueil qui consiste dans l'infection

ascendante des voies urinaires, à une date plus ou moins rapprochée de l'intervention, est beaucoup ‘plus sérieux. C'est ce danger persistant de l'infection rénale, rendu évident par les nombreux cas malheureux observés, qui a fait rejeter par nombre

N. Feutrie 2

de chirurgiens ces procédés d’abouchement urétéral dans les intestins. [l mérite cependant d’être discuté.

Buchanan (de Pittsburg) dans un tra vail récent 62% donne un relevé très complet de tous les cas opérés jusqu'à ce jour avec une bibliographie étendue. . Il a recherché les résultats éloignés donnés par ces implantations inlra-sigmoïdiennes ou rectales des urelères avec une collerette de trigone. Sur 98 malades ayant survécu à l'opération, 11 sont morts d'infection rénale ascendante (11,2 0/0); 2 sont morts d'infection rénale préexistant à l'intervention ; 7 sont inorts de lésions non rénales ; 3 de cause inconnue; 11 n'ont pu être retrouvés, 64 malades sur 4Ÿ, soit près des deux tiers, furent trouvés en bonne santé : 13 un an aprèsl’opération ; 26 d'un an à trois ans après l'opération ; 10 de trois à six ans après l'opération ; 15 de six à douze ans après l’opération. [l n'y a donc pas lieu d’exagérer la fréquence de l'infection rénale ascendante après ces implantations urétérales. [l faut bien se dire, d’ailleurs, que sile danger de l'infection rénale devient en quelque sorte immédiat el rapproché du fait de l'intervention dans ua certain no nbre d> cas, il n’en existe pas moins, quoique à plus longue échéance, dans tous les cas d’exstrophie vésicale même traités par les inéthodes plastiques.