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1893. Sur les neuf cas il y a huit décès, mais on peut remarquer que plusieurs interventions ont été pratiquées tardivement, et que dans plusieurs cas le processus infectieux avait produit en même temps que la péritonite suppurée, des lésions de tout le système veineux (Pourtales) ou de l'appareil pulmonaire (Rochard, Faure). On a remarqué que l'opération avait d'autant plus de chances de réussir que la péritonite présentait plus de tendances à l'enkystement. À moins que la malade ne soit dans le collapsus, nous pensons qu'il est légitime de tenter par l'intervention une dernière chance de salut.

Dans les observations qui suivent, la technique opératoire a varié. Faure a fait deux fois l'hystérectomie vaginale ; Rochard a pratiqué une fois l'hystérectomie abdominale avec pédicule externe et une fois une une simple laparotomie ; Braun, Vineberg, Peterson et Lapthron Smith ont fait l'hystérectomie abdominale totale, et Pourtalès l'amputation du col. Il est impossible de dorner la préférence à l'un des procédés puisque le résultat opératoire à été le même. Peut-être dans ce cas in extremis est-il plutôt indiqué de pratiquer seulement la laparotomie pour évacuer le pus, et drainer la cavité péritonéale par la paroi et par le culde-sac postérieur. C'est la conduite suivie par Bouilly, par Raymond (de Limoges) par Segond et par d'autres encore. Bouilly insiste pour que l'incision soit petite (six centimetres, sous-ombilicale). l'opération rapidement exécutée : les grands lavages nettoient la cavité péritonéale. Ce point de technique n'est pas suivi par

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nombre de chirurgiens qui craignent de propager par le courant d'eau l'infection. Cette simple laparotomie sans ablation d'organes est l'analogue de l'incision pratiquée dans l'opération de l'appendicité suppurée sans recherche de |’ FOURS

OBSERVATION XXX (résumée). — R. Braun, Centralblat für Gynaekologie, 1897, p. 1327.)

Péritonite septique, terminée par la mort, malgré l'hysterectomie abdominale. Pendant l'opération, on trouva un exsudat séro-purulent dans la cavité abdominale. Mort après 24 heures.

OBSERVATION XXXI (résumée). — R. Peterson (Journa] of American medical Associalion, 189$, t. XX, p. 208- 27)

Hysléreclomie dans l'infection puerpérale. Mort.

L'auteur recommande de curetter l'utérus ; puis si les phénomènes ne s’améliorent pas dans les 18 heures qui suivent, de faire l’hystérectomie.

Avortement : curettage presque immédiat. La température monta malgré le curettage et les injections intra-utérines. Second curettage. Le lendemain‘la température reste à 1040 F. et le pouls à 110. Hystérectomie abdominale, On trouve le péritoine et l£s intestins congestionnés. L’utérus est normal à part un peu de rougeur. Pas de shock, la septicémie continue. Mort.

À l'autopsie on trouve une péritonite purulente.

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L'auteur regrette 1° d’avoir fait trop tard J’hystérectomie : 1l eut fallu la faire au licu cu 2e curettage; 2° celui-ci était une faute ; 30 le premier curettage à la curette tranchante a été nuisible, dit-il, en ouvrant les sinus et les veines et en permettant

aux microbes pathogènes de pénétrer dans la cavité utérine.

OBSERVATION XXXII (résumée). — Pourtales Archiv. für gynakologie, 1899, t. LVIT, p. 53-50

Recherches sur l'infection puerpérale. Mort.

La femme avait eu un accouchement pénible et une hémorragie grave. Dès le lendemain, il y a une forte ascension de la température, de la distension de l’abdomen, de la rétention d'urine et une diarrhée considérable. La langue est sèche, la respiration fréquente, le ventre douloureux. L'examen des parties génitales révèle une déchirure du périnée, l'utérus gros et mou, une sécrétion fétide du col. Une irrigation utérine ramène du liquide purulent en abondance. La température restant à 39° et le pouls à 156, on fait la laparotomie et l’amputation du col. Mort le soir même. Ê

A l'aulopsie on trouve une déchirure du col, un foyer purulent sous péritonéal ayant fusé par cette perforation. de l'endometrite septique, des throboses, des veines utéro-ovariennes et épigastriques à gauche et de la veine cave inférieure, un épanchement brunâtre derrière le péritoine viscéral, des lésions

d’endocardite mitrale, de myocardite, de néphrite parenchyma-

teuse.

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OBSERVATION XXXIII (résumée). — Lapthorn Smith (American journal of obslelrics, 1892, t. I, p. 43-49).

Un cas de périlonite puerpérale trailée par l'ampulation de l’uiérus. Mort.

Le placenta était tellement adhérent que la délivrance artificielle ne put se faire en une fois. Elle ne fut jamais complète et bientôt la malade présenta 409 de température avec un état général grave. La laparotomie montra une congestion très prononcée du péritoine, de l’utérus et des annexes. On pratique l'hystérectomie abdominale et la malade meurt.

A l'examen on trouva les débris de placenta tellement adhérents à l’utérus que celui-ci se déchirait plutôt que de se séparer du placenta. Les parois utérines étaient molles et friables. La

coupe laissait sotlir un liquide séro purulent.

OBSERVATION XXXIV, — Rochard, /n Bulletins el mémoires de la Sociélé de Chirurgie, du $ mars 1901, séance du 27 février.

&æ /nfeclion puerpérale. Salpingile et périlonile suppurées. Luparolomie. Mort.

Mme X..., ayant eu quatre grossesses antérieures avec quatre enfants vivants entre à l'hôpital le 2 juillet 1900. Elle aurait eu une hémorragie abondante il y a quelques jours. Une sagefemme appelée aurait trouvé le placenta au milieu de caillots

sanguins. À son entrée, pas d'écoulement sanguin, pas de féti-

sen

dité. Col long perméable. Au toucher la malade accuse une douleur très vive.

3 juillet. — Température: 38 degrés. Ballonnement du ventre. Respiration pénible.

4 juillet. — Température : 37°0. Hoquets. Vomissements. Douleur du ventre à la palpation. Je vais voir la malade et je l’opère immédiatement. Laparotomie médiane sous ombilicale. À l’ouverture de l'abdomen, je tombe sur une péritonite Suppurée et cloisonnée. Les anses intestinales adhérentes sont libérées, tout le petit bassin est rempli de pus contenu dans des poches qui sont successivement ouvertes. Le cul-de-sac de Douglas nettoyé et drainé ainsi que les deux hypocondres.

5 juillet. — Vomissements. Morphine. Injection de sérum. Température : 3709.

9 juillet. — Température : 3802. Les drains sont remplacés ; la suppuration est toujours abondante.

14 juillet. — Température : 39 degrés, la suppuration diminue, mais la malade ne se relève pas. Les drains sont maintenus.

25 juillet. — L'état de l'abdomen reste stationnaire, mais la malade commence à tousser.

3 août. — Broncho-pneumonie droite. Température : 39 degrés. La suppuration a beaucoup diminué.

10 août. — Etat stationnaire.

1x août. -— La broncho-pneumonie s'aggrave et la malade

succombe le 12 au matin à son affection pulmonaire.

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OBSERVATION XXXV. —: Rochard, {n Sociélé de Chirurgule du $ mars 1901. Séance du 27 février.

Infection puerpérale. Hystérectomie abdominale à pédicule externe. Morl.

À. C.., cartonnière, trente-huit ans, entre à l’hôpital le 23 avril 1898.

Voici les renseignements qu’on nous a donnés. Présentation vicieuse oblique du tronc. Version impossible par manœuvres externes tentées le 24 avril.

25 avril. — Application d’un ballon de Champetier. La température monte de 37 à 30 degrés. L'anneau de Bandl est rétracté, empêchant le fœtus mort d'être expulsé. Odeur fétide.

20 avril. — Procidence d’un pied et d’une anse intestinale sphacelée. Chute de la température avec phénomènes adynamiques. Vomissements fécaloïdes. Une rupture utérine est diagnostiquée. On m'appelle auprès de la malade et je conseille Ia laparotomie que je pratique à onze heures du matin.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. J'examine l'utérus et sa palpation me fait reconnaître qu'il n’existe pas de rupture. L'extraction du fœtus par le vagin est pratiquée et facilitée par des pressions que j’exerce directement sur l'utérus. L'intestin sphacélé qui avait fait penser à une rupture utérine est celui de l’enfant macéré.

Je constate une péritonite aiguë avec exsudats pseudo-membraneux dans le petit bassin. L’S iliaque est de plus fixé par d'anciennes adhérences à la face postérieure de l'utérus. En

décollant ces adhérences je fais une légère déchirure que je

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répare immédiatement, et, pour aller plus rapidement, Je prätique une hystérectomie abdoininale sus-vaginale avec pédicule extra péritonéal tenu par des broches. Cette extirpation se fait en quelques minutes. Le ventre est drainé par de gros drains et une mèche, et la paroi suturée en masse. La malade très épuisée au moment où je l’opérai, meurt en hypothermie à sept

heures du soir, malgré les injections de sérum et de caféine.

OBSERVATION XXX VI.— Faure, Zn Rapport de Rochard à la Société de Chirurgie, séance du 27 mars. — Bull. ei Mém. de la Soc. de Chirurgie du 2 avril 1901.

Le 18 novembre 1897, Mme Lec..., vingttrois ans, entre à l'hôpital Laënnec en pleineinfection puerpérale et dans un étattrès grave. L'accouchement remonte à quatre jours. La température est à 40 degrés ; le pouls esttrès mauvais, le ventre ballonné. Bref, la situation paraît désespérée.

Dans ces conditions, je pratique immédiatement une hystérectomie vaginale. Deux pinces à abaissement sont mises sur le col largement entr'ouvert. Après désinsertion circulaire du vagin et décollement de la vessie, j’incise la paroi antérieure de l'utérus sur la ligne médiane. Mais au moment de saisir les lèvres de l’incision avec des pinces à abaissement ordinaires, le tissu utérin se déchire. Il est impossible d’exercer sur lui la moindre traction. Je prends alors des pinces à kyste à larges plateaux avec lesquelles je saisis le tissu utérin. L'abaissement se fait alors avec la plus grande facilité.

Au moment où le fond de lutérus apparaît à la vulve, une énorme quantité de pus, que j'évalue à au moins deux litres,

fait issue par le vagin. Les ligaments larges sont saisis Comme

de coutume avec des pinces à mors courts et l'utérus enlevé. L'opération a duré six minutes.

Large irrigation à l’eau bouillie, drainage et tamponnement avec des mèches de gaze iodoformée.

L'état de la malade n’est nullement modifié, ni en bien ni en mal, et elle meurt le 20 novembre, quarante-huit heures après.

À l'aulopsie péritonite purulente généralisée, pleurésie et pé-

ricardite purulentes.

OBSERVATION XXX VII. — Faure, /n Rapport de Rochard à la Société de Chirurgie, séance du 27 mars —

In Bull. el Mém. de Soc. de Chirurgie du 2 avril 1901.

Le 5 avril 1899, X... opérée in extremis cinq jours après lPaccouchement. Cette chbservation est la répétition exacte de la précédente. L'emploi de pinces à kystes en guise de pinces à abaissement rend l'opération extrêmement simple. Comme dans le cas précédent, une très grande quantité de pus s'écoule après Pextirpation de l'utérus.

Mort le lendemain.

OBSERVATION XXX VIII, résumée. — H. N. Vineberg, New-York medical Record, 1898, I, p. 377 (n° du 20 mars), séance de l'Académie de Médecine de New-York du 24 février 1898.

Hyslereclomie abdominale dans la fièvre puerpérale aiguë. Gukérison.

Série de frissons. Le 18 jour T. 103 F. P. 120. Débuts probables de péritonite. Curettage. On enlève beaucoup de

Ds 4)