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l'utérus, seule chance de salut qui lui reste. Opération douze jours après l’accouchement.

Hystérectomie abdominale totale. Procédé de gauche à droite. L'opération est très facile, menée très rapidement, en quelques minutes. l'utérus est enlevé et les pinces sont laissées sur les ligaments larges, la malade étant trop bas pour donner le temps de faire les ligatures. Drainage abdominal.

L’utérus sectionné présente une teinte grisâtre. La muqueuse est couverte de granulationt très proéminentes et semée de tachés rouges et noires. L’odeur de la cavifé utérine est fétide. Il existe une phlébite des veines utérines, phlébite qui s’étendait aux ligaments larges.

10 mai. — La malade, malgré les injections de sérum, meurt

dans l’après-midi.

Dans l'observation que nous allons relater de M. Picqué, on pouvait s'attendre à trouver cette sorte de phlegmon du ligament large. La femme présentait un état général mauvais, des vomissements continuels, une température de 40° et l'utérus était complètement immobilisé entre deux masses latérales. Cependant la malade guérit et l'examen des pièces révéla des abcès de l'utérus et du Hgament large.

Cette observation nous montre qu'il peut exister au cours de l'infection puerpérale des lésions du ligament large multiples, curables cependant par la paratomie. Le succès qui a couronné la tentation hardie de M. Picqué rend légitime l'intervention puisque en tout cas la malade n'a guére de chance de guérir spontanément.

RTE Se

OBSERVATION XXIX.— L. Picqué, in Sociélé de chirurgie

du 12 février 1901. Séance du 6 février.

A bcès mulliples de l'ulérus el du ligament large. Guérison.

Femme de 26 ans, entrée récemment à l'hôpital Bichat. Cinq accouchements, le dernier en novembre 1900, à la Maternité. Est sortie de la Maternité le onzième jour après avoir présenté une température de 40°.

Depuis ce moment, cette femme présente des douleurs abdominales vives et vomit presque constamment. C’est dans ces conditions qu'elle entre dans notre service.

L'examen démontre qu'il existe deux masses annexielles et que l'utérus est complètement immobilisé. Le ventre est lécèrement ballonné. La température oscille entre 39 à 395. Nous nous décidons dès lors à intervenir d'urgence.

L’incision médiane nous permet d’arriver facilement sur l’utérus. De chaque côté, il existe une tumeur développée dans l'épaisseur du ligament large au dessus duquel on constate la trompe et l’ovairé macroscopiquement intacts. L'utérus est mou à la palpation et grisâtre.

En insinuant le doigt à travers une incision faite sur le feuillet postérieur du jligament large, on pénètre dans un foyer formé de points suppurés multiples.

On arrive facilement sur la paroi correspondante de Putérus, très friable. La pression exercée à ce niveau fait sourdre du pus épais contenu dans la paroi même de l'utérus. Il s’agit donc d’abcès multiples de la paroi de l'utérus et du ligament large, probablement d’origine phlébitique ou lymphangitique.

J'insiste sur l'intégrité apparente de la trompe, fait intères-

RD

sant au point de vue de la pathogénie des collections purulentes péri-utérines.

L'hystérectomie est pratiquée par le procédé suivant :

Section en travers du ligament latéral gauche, ligature de l’utérine. Section supra-vaginale du col. Section du ligament latéral droit de bas en haut avec ligature de l’utérine en dernier lieu. Section antéro-postérieure de la portion restante du col pour permettre un large drainage (Mikulicz). J'insiste particulièrement sur l’extrême friabilité de l'utérus pendant ces manœuvres. La température a cédé immédiatement et la malade a guéri défi-

nitivement.

La cavité utérine est complètement vide et sa paroi est lisse.

Il n'existe ni liquide, ni débris placentaires.

3° La péritonite est fréquemment l'aboutissant de toutes les formes d'infection puerpérale.

Parfois, surtout à la suite de la tubo-ovarite, l'inflammation reste localisée au petit bassin, donnant alors naissance à la pelvi-péritonite. Celle-ci peut aussi exister d'emblée dans l'infection puerpérale : les avortements au quatrième mois exposeraient surtout, d'après Heitzmann (25), à cette complication. Elle est la forme la moins grave de l'infection du péritoine et se termine souvent par la résolution. De l'avis de tous les auteurs, il ne faut pas se presser d'intervenir en cette circonstance ;'outre que le pus est susceptible de se résorber complètement, linflammation peut passer a l'état chronique. Mais cette terminaison favorable ne se produit pas toujours. Le pus enkysté à souvent une tendance à s'évacuer dans les organes vOISins où dans

ss pre

le péritoine, et il est certain que la pelvi-péritonite d’origine puerpérale est d'un pronostic beaucoup plus grave que celle qui est consécutive à une salpyngite chronique réchauffée. Si les phénomènes généraux s'aggravent, si la température continue de s'élever, si la diarrhée s'établit, il faut intervenir le plus vite possible.

La laparotomie dans un état déjà très grave, dans un milieu tellement infecté, est d'un pronostic sombre. Elle conduit sur des organes méconnaissables, bridés par des adhérences, bloqués par des collections purulentes que l'on risque d'ouvrir dans la grande séreuse. 11 suffit d'avoir assisté à l'extirpation de certaines salpyngites chroniques pour se rendre compte de la ditficulté des manœuvres opératoires. Au cas d'infection puerpérale toute chance de succès réside dans la rapidité de l'intervention. Il semblerait a priori que la laparotomie soit contre-indiquée.

La colpotomie par la simplicité de son manuel opératoire est l'intervention à laquelle on songe naturellement quand le pus est collecté dans le cul-de-sac postérieur. Au cours de l'infection puerpérale elle est pourtant rarement indiquée. La cause utérine, la multiplicité des collections purulentes commandent presque toujours une intervention plus radicale. Segond qui recommande l'hystérectomie vaginale dans la pelvipéritonite en dehors de l'état puerpéral, à repoussé cette opération (séance de la Société de chirurgie du 27 février 1901) au cours de l'infection puerpérale aiguë, à Cause de la friabilité des tissus. Cette consi-

dération jointe à la difficulté de faire un diagnostic précis qui élimine les autres lésions, nous fait encore préférer l'itervention par l'abdomen.

Le processus peut envahir d'emblée la cavité péritonéale. L'infection est parfois si rapide que toute tentative opératoire est vaine; et dans la septicèmie puerpérale comme dans l'appendicite, les perforations viscérales, les cholecystites, la forme septique suraiguë de la péritonite n'est pas accessible au chirurgien, la scène étant dominée par les accidents d'intoxication générale. Moins rapidement mortelle, la péritonite suppurée peut être cependant d'une évolution très prompte, et dans certaines formes d'infection puerpérales les accidents péritonéaux se déclarent après quelques jours. Consécutive quelquefois à l'infection des ligaments larges ou des annexes, elle se propage le plus souvent surtout dans la forme précoce par les lymphatiques.

L/issue peut être considérée comme fatale à moins.

que Ja collection purulente ne Ss'enkyste, et encore même dans ce cas, la cavité péritonéale tout entière reste très exposée. On se souvient de l'émotion causée par les premiers succès de Bouilly, lors de sa communication au Congrès français de chirurgie en 1880. Depuis lors, malgré la gravité excessive de l'opération, plusieurs succès ont été enregistrés. Duffau- Lagarroose (16), dans sa thèse inaugurale soutenue à Bordeaux en 1803 a recueilli quelques cas de guérison. . Nous relatons quelques observations de péritonite post-puerpérale dans lesquels on est intervenu depuis

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