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Ainsi pratiqué, l'examen peut se faire avec précision et s’il est négalif il y a de bonnes présomplions de réduction. Malheureusement, on sent parfois au niveau Ce la fosse iliaque, même dans les cas réduits, des indurations, des nodosilés qui peuvent être prises pour une tête d’invagination bien qu'elles ne présentent ni la même forme ni la même consistance. Elles sont dues à la paroi épaissie, cartonnée, du cæcum. Hipsley et Pouliquen ont signalé ce fait et il était déjà connu des anciens, car nous l’avons trouvé noté dans une observation de 1863.

La palpation attentive peut avoir un autre avantage, celui de parachever la réduction par la pression des extrémités digitales. Personnellement nous avons pu observer récemment ce fait (obs. IT).

En résumé, quand le cæcum se remplit bien et que de plus l’on ne sent plus le boudin à la palpation, on a de bons signes de probabilité mais pas de certitude. Malheureusement, ces signes sont d’interprélalion difficile. On comprend l’abstention de la part de ceux qui ont l’habitude de lire des images radiologiques, mais de ceux-là seulement. Les autres et surtout les débutants doivent opérer. La règle doit rester d'explorer, quand on na pas observe de passage de baryle à travers la valvule.

3° cas : Le liquide opaque franchit la valvule Quand on voit la baryte passer dans le grêle, la décision à prendre est beaucoup plus facile. :

Au début on croyait que ce passage se faisait rare-

ment, on pensait que la « barrière des apothicaires » était presqu’infranchissable, mais maintenant on a de nombreuses preuves qu’il n’en est pas ainsi.

Il y a certes des valvules continentes et Fruchaud a montré que certaines au moins le sont à cause de Pœdème, mais beaucoup d’autres et probablement le plus grand nombre se laissent franchir. Le fait est aujourd’hui bien prouvé et par l’observation et par de nombreuses radiographies de Pouliquen, Fruchaud, Nordentoft, Fèvre, etc.

C'est en général quelques minutes après le remplissage du cæcum que l’on voit la pénétration se faire. C’est donc en ce moment qu’il faut bien surveiller le bord interne et pour cela écarter avec soin PS iliaque qui a souvent tendance à venir marquer la région. Parfois même quand il est très développé, il rend l’examen presqu’impossible.

Pour l’examen des détails, contrairement au cas pré: cédent, l'attention ici doit porter surtout sur le grêle. L'aspect du cæcum perd de son intérêt car la pression n’y élant plus très forte, par suite de la fuite du liquide, il se trouve moins dilaté et peut prendre des formes irrégulières (fig. 6). En revanche l’examen du grêle devient très important.

Pour que le passage de la baryte ait une réelle valeur de test de réduction, il faut qu'il se fasse de façon massive « en boyaux larges et réguliers » (Fruchaud) ou en tuyaux d’orgue. 11 faut au moins que lon distingue bien des masses sombres, noirâtres, qui ne peuvent qu'être dans la lumière intestinale,

Autrement, s'il s'agissait de simples filets barytés formant par leur assemblage des masses claires, nuageuses, il faudrait au contraire se méfier car ces figures sont dues à des particules de baryte qui passent par la valvule, le long du boudin, en dehors de lui.

Dans le cas de la fig. 4 le passage a été tel que la baryte s’est insinuée jusqu’à la terminaison de l’invagination, dont elle a donné une belle image en clair. On voit très bien le boudin, il est étranglé dans la valvule.

Ceci prouve d’ailleurs que non seulement le liquide peut passer avec force et fait comprendre que même certaines iléo-coliques peuvent être réduites par lavement, contrairement à ce que l’on croyait en général.

Pouliquen en a eu la preuve dernièrement au cours d’une exploration {obs. IT) il a trouvé le grêle réduit, mais tuméfié et induré sur une longueur de 4 cm., c’està-dire sortant du cæcum.

. La formation d’images en clair est une preuve de non réduction, puisque la baryte n’est pas dans l’intérieur mais autour du grêle.

Au contraire, quand le passage a élé large comme dans les fig. 3, 6, la réduction est évidente, certaine. Quand on voit le liquide s’engouffrer dans le grêle, on a par la vue une impression de certitude analogue à celle que donne le toucher quand au cours d’un taxis on sent l'intestin filer sous les doigts et rentrer dans le ventre:

[Il y a donc là un test absolu de réduction, tout le monde l’admet aujourd’hui et Ombrédanne qui était resté longtemps sur une prudente réserve, au début de

la méthode, écrit dans la deuxième édition de son Précis de Chirurgie infantile, en 1932: « Le lavement suffit souvent à Ia réduction, donc à la guérison ». Malgré l’évidence de la réduction après le passage du liquide dans le grêle, quelques chirurgiens conseillent quand même l’opération. MM. Martin, Sorrel et René Bloch par exemple, ne veulent pas admettre le lavement comme moyen thérapeutique pour plusieurs raisons.

LA DOUBLE INVAGINATION.

Deux cas viennent d’être publiés, l’un par M. René Bloch, l’autre par M. Duroselle, mais elle est extrêmement rare et comment en serait-il autrement puisqu’une double comprend au moins une iléale pure et que cette forme atteint chez le nourrisson à peine, 2,6 % pour Nordentoft.

La double invagination étant exceptionnelle, on ne doit pas en tenir compte et ceci d'autant plus que pour la recherche il faudrait dévider l'intestin grêle par l’incision de la fosse iliaque droite, ce qui entraînerait un

danger autrement plus grand.