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que l’invagination soupçonnée n’est pas dans le côlon et c’est tout. On devra, dans ces conditions, agir comme on le faisait autrefois, c’est-à-dire se baser sur les autres signes principalementsur la palpation du boudin. C’est la conduite qu’a tenue Nordentoft qui récemment s’est trouvé en présence d’un cas pareil.

La rupture de l'intestin est-elle possible ? Certainement oui, on en a signalé avec le lavement ordinaire, cas de Monrad, par exemple ; mais avec le lavement opaque qui permet de suivre le degré de la distention intestinale l'accident est moins à craindre. Dans les formes récentes, on peut sans hésiter monter le bock à 1 mètre, 1 m. 20 et même 1 m. 5o jusqu’à présert on n’a signalé à notre connaissance qu'un cas de rupture, rapporté par Fèvre ; mais il s'agissait d’un enfant vu tardivement et inopérable.

La possibilité de la récidive n’a guère été reprochée au lavement et cependant logiquement elle devrait être plus fréquente après ce traitement qu'après la laparotomie. En effet, quand une invagination a été réduite chirurgicalement, on constate souvent qu’il persiste sur la paroi intestinale, au niveau du point de départ, une sorte de godet et pour le faire disparaitre il faut malaxer, pétrir l'intestin. Ce godet persiste bien entendu aussi après la réduction par lavement. On le constate souvent dans les explorätions où l’on trouve l'intestin réduit et on le voit même sur certaines radiographies, par exemple sur la (fig. 7). Dans ce cas, à l'exploration, Pouliquen a constaté le déplissement de l’intestion mais avec persistance au niveau du bord externe du cæcum, du godet initial,

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point de départ de l'invagination. Ce godet était d’aiileurs plus profond qu’il ne le paraît sur le cliché.

[l'est probable et même certain que ces amorces dispaissent quand disparaît le cartonnage de l'intestin ; en tous cas, lPavenir dira si réellement les récidives sont plus fréquentes après le lavement baryté qu’après l’opération. Jusqu'à présent un cas a été publié par Pouliquen : la réinvagination s’était faite le lendemain de la réduction et peut être attribuée à la méthode,

Tout récement, M. René Bloch a observé une récidive d’une invagination réduile anciennement par lavement baryté et il nous a aimablement communiqué son observation (Obs. VIT), ici la récidive ne peut être reprochée au lavement car elle se serait aussi bien produite après une opéralion. ;

Si la récidive se produisait, il serait indiqué de recommencer un traitement par lavement et d’inciser au niveau de la fosse iliaque droite pour pratiquer une fixation du cæcum ou du grêle.®

Le traitement chirurgical a sur la méthode du lavement le petit avantage de permeltre la fixalion, mais comme nous le verrons au chapitre du traiment, celte manœuvre supplémentaire, est rarement indiquée.

Il en est de même de /’appendiceclomie, comme nous l’avons déjà signalé.

Que peut-on encore reprocher au lavement : Fèvre a signalé des élévations de température, mais cela a peu d'importance, et en tous cas aucune gravité.

La fatigue a été notée, mais elle est négligeable si le lavement est donné sans anesthésie, souvent même

l'enfant se trouve soulagé, sans doute par diminution de la traction des mésos. a

Bref, dans la méthode mixte, le lavement opaque administré sous contrôle radioscopique avec la prudence nécessaire, donne d’énormes avantages et peu d’inconvénients. De plus, quand il ne réussit pas, il ne nuit pas à l’acte opératoire, tout au contraire, car il permet par suite du refoulement du boudin, de pratiquer une incision latérale droité qui est de beaucoup supérieure à la médiane.

Indications et Contre-Indications

La méthode du lavement est-elle indiquée à tout âge ?

Elle convient particulièrement au traitement de linvagination du nourrisson. Elle peut cependant être avantageusement employée chez le grand enfant, mais ici on doit en générdl préférer l'opération, parce qu’il peut être intéressant de faire une fixation du cæcum ou d'enlever l’appendice. 6

Le degré de progression du boudin n'offre pas de contre-indication, le lavement peut être donné quelle que soit la situation de l’invagination, quelque soit le chemin parcouru par elle. Au début, on pensait, et certains pensent encore peut-être, que la réduction par pression hydraulique ne doit être recherchée que quand le boudin est situé dans le côlon ascendant ou transverse ; il n’en est rien. La réduction peut être encore obtenue quand il est descendu, non seulement dans le côlon des-

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cendant, mais dans l’ampoule rectale, près de l'anus, comme dans un cas récemment opéré par Pouliquen (obs. IT). Mérigot vient même d’obtenir une réduction alors que la tête du boudin était sortie de l'anus en forme de prolapsus. (obs. IV).

Le lavement paraît particulièrement indiqué dans ces formes, surtout pour déloger le boudin et le sortir du bassin. Cette manœuvre en effet peut être difficile à faire pendant l’opération, surtout si on intervient par incision haute comme il faut toujours tâcher de le faire. Guilleminet a insisté sur ces détails à la Société de Chirurgie de Lyon. Dans un cas où l'enfant est mort du choc, il racontait qu’il était presque « impossible de mo- « biliser la tumeur, impossible de passer les doigts au « delà de la tête pour amorcer le refoulement » etil concluait : «c’est certain que l’invagination très avancée « avec boudin dans l’ampoule rectale ou à lPanus relève « particulièrement du lavement. »

Si le degré le progression du boudin importe peu, en revanche:il faut tenir beaucoup compte de l’ancienneté de la lésion et encore plus de l’état général du malade.

Dans les cas récents, dans les 24 premières heures, en moyenne, onu considère qu’on peut toujours donner

le lavement, quel que soit l’état de shock car il n’y a pas de danger de rupture. |

Dans les cas anciens, on peut encore avoir quelques succès, cela dépend de la striction de l'intestin. On sait qu’il y a des formes peu serrées qui arrivent à se désinvaginer d’elles-mêmes et d’autres sont si lâches qu’elles

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seront littéralement balayées et cela même après 2 ou 3 jours. Mais, dans ces variétés, l’état général est resté bon, le ventre ne s’est pas ballonné, ou à peine.

Au contraire, dans les cas déjà anciens où l'enfant à un mauvais facies, de la température, un ventre gros, il faudra se méfier. Quelques succès ont été publiés, celui de Flahaut par exemple, mais d’un autre côté, il est évident que la rupture est ici à craindre et c’est ce qui s'est produit dans un cas de Fèvre. Or la rupture au cours du lavement c’est la mort tandis qu’à l’opération un intestin qui vient de se rompre, ou que l’on trouve sur le point de se perforer par gangrène, peut être réparé, la guérison n’est pas tout à fait impossible.

Aussi, si lon emploie le lavement dans ces cas, il faudra le faire de façon très prudente et uniquement dans le but de refouler le boudin pour rendre ainsi l'opération plus facile.

Si le mauvais état général provient d’une autre cause que linvagination elle-même, il ne faudra au contraire recourir à l’opération qu’en cas d’absolue nécessité. Ferru a pu obtenir une guérison par lavement chez un bébé très malade de coqueluche. Pouliquen, au contraire, quand on était encore à la période opératoire pure, avait perdu un nourrisson de complications dues à la coqueluche après une opération simple.