TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement chirurgical est toujours nécessaire dans :

1° l’invagination trop tardive et trop grave, où l’on opère d'emblée ;

2° l’invagination incomplètement réduite ;

3° certains cas douteux.

Les statistiques semblent montrer qu’en 1934 on opère encore dans 60 à 70 % des cas.

C’est dire toute l'importance que garde encore le traitement par opération.

Les soins préopératoires sont réduits au minimum il n’y a pas de temps à perdre. On luttera surtout contre la déperdition de chaleur très préjudiciable au nourrisson choqué. Les tables chauffantes sont malheureusement peu pratiques, mais il semble que dans l’avenir la diathermie à ondes courtes qui réchauffe sans danger de brûlures sera employée.

Anesthésie

L'anesthésie est malheureusement absolument indispensable.

POULIQUEN

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Il est regrettable que le procédé de la sucette préconisé par certains soit inutilisable.

L'anesthésie locale a été employée par Madier dans un très mauvais cas et son nourrisson à pu résister au choc opératoire.

La rachianesthésie a été utilisée plusieurs fois. D’Allaines et Armingeat signalent qu'Hamilton Bayley en a rapporté 14 cas en 1926. Les 14 interventions ont: été très faciles, grâce au silence abdominal absolu. Il a obtenu 13 guérisons sur 14.

La dose employée a été de 2 centigrammes de stovaïne, en moyenne, injectée entre L tv et L 2.

La seule mort a été due à une dose de stovaïne trop élevée : 4 centigrammes pour un enfant de 7 mois-

Ilest difficile de juger cette méthode qui ne semble pas avoir été employée en France.

Pratiquement, l’éther ou le chloroforme sont seuls employés, leur choix n’influence que peu les statistiques. |

La conduite générale à tenir est la suivante : anesthésie légère pendant toute l’intervention, profonde au moment de la fermeture de la paroi, cessée aussitôt après.

Les préparatifs de l'intervention n’ont rien de spécial, il faut être bien aidé et s'assurer que tout est absolument prêt pour éviter la moindre perte de temps inutile.

L'on doit agir avec la rapidité maximun compatible avec la parfaite exécution des divers temps Opératoires.

= fi L’incision

L’incision a une importance capitale. Déjà Rillet et Barthez conseillaient, vers 1860, la droite, mais ils étaient gênés par l'ignorance dans laquelle ils se trou- -vaient de la situation du boudin.

La médiane sus et sous ombilicale fut longtemps classique, elle donnait une voie d’abord moyenne dans tous les cas, mais elle n’était parfaite pour aucun d’entre eux. Son défaut le plus grave était d'exposer presque fatalement à l’éviscération du grêle au cours de l’intervention et de donner lieu à des fermetures difficiles et choquantes.

Elle est abandonnée.

La médiane haute sus ombilicale permet d’accéder sur le boudin quand il est sur le transverse, elle donne une liberté de manœuvre suffisante dans les autres cas. !

Depuis elle permet d'éviter facilement l'issue de ces anses intestinales filantes et sous pression qui se faufilent entre les doigts d’une façon désespérante.

Mais quels que soient ses avantages, cette incision est loin d’être parfaite, elle est assez choquante et expose même après une réfection soignée de la paroi à des occlusions lointaines par suite d’adhérences à la cicatrice et même à des éventrations immédiates quand l’ablation des fils a été trop précoce ou qu’il y a eu suppuration de la paroi (Obs. VI).

Aussi vient-on de plus en plus et presque exclusive-

ment à l’incision droite.

ne: DO

Pouliquen fut l’un des premiers à l’utiliser et à en réconnaître les avantages, mais c’est Foucault de Poitiers qui, le 20 février 1929, à la Société de Chirurgie attirait l’attention sur ce point et il fut fut approuvé par Mathieu et Mouchet.

Elle est peu choquante, permet d’éviter l’éviscération, donne par la suite une paroi solide. De plus, pratiquée à l'endroit judicieux, elle conduit directement sur le boudin, suivant l'expression de Lombard elle permet (de le pêcher) avec la plus grande facilité.

Pour qu’elle soit réalisable il faut bien entendu que le boudin se trouve à droite et que sa position soit connue : le renseignement est obtenu grâce au lavement baryté. Foucaull y attache une telle importance qu’il conseille de repérer le boudia par rapport à la paroi par un index comme on le ferait pour un corps étranger.

L’incision est donc faite suivant l’emplacement du boudin. Quand il.est haut, il faut inciser sous le rebord costal ; quand au contraire le cæcum est presque complètement déplissé on utilise une incision d’appendicite avec dissociation musculaire. C’est le cas idéal qui donne une solidité de paroi parfaite.

Cependant, Fruchaud préfère l’incision sous hépatique à celle de Mac-Burney car d’après lui l’éviscération du grêle serait ainsi moins à craindre ; René Bloch au contraire donne sa préférence à l’incision de Walther.

Pouliquen, toutes les fois que cela est possible, emploie lincision de Mac-Burney avec dissociation muscu-

laire,

Fèvre et le professeur Ombrédanne utilisent et préconisent aussi l’incision droite, mais, quand elle doit être longue, ils lui préfèrent la médiane sus ombilicale, plus anatomique en ce sens qu’elle ne sectionne ni muscles ni filets nerveux.

Quant à l’incision pratiquée dans les invaginationsrestées à gauche, elle est classiquement aussi la médiane sus ombilicale, cependant ne serait-il pas logique d’inciser toujours sur le boudin, même dans ce cas ?

Recherche du boudin

L’abdomen étant ouvert, il faut rechercher le boudin. Quand l’incision se trouve exactement au-dessus, cela est très facile. Dans le cas contraire, il peut être avantageux de suivre le conseil de René Bloch et d’attirer à soi avec précaution l’épiploon qui amène avec lui le boudin.

Réduction

Il faut alors pratiquer la réduction. Celle-ci se fera par expression plutôt que par traction, elle sera très facile dans les cas lâches, extrêmement difficile dans les cas serrés ou tardifs. Parfois on a même l'impression que toute réduction est impossible. Il faut quand même essayer et insister sachant que le nourrisson est perdu d'avance si la désinvagination n’est pas obtenue. Pouliquen pour ces manœuvres délicates conseille d'opérer à main nue pour agir avec plus de précision.

Il ne faut pas surtout se laisser impressionner par des

ni —

déchirures superficieiles de l'intestin, même si la séreuse se fend de partont l’on continuera, ‘quitte à répacer par la suite les dégâts si la désinvagination a été obtenue. Tout vaut mieux que la résection.

Au cours d’une désinvagination à laquelle nous assistions récemment, le docteur de la Marnierre a rencontré de grandes difficultés pour l’extériorisation du boudin d’où rupture totale circulaire de la séreuse intestinale et déchirure du mésentère adjacent ; seul un tube muqueux assurait la continuité et passait en pont au-dessus de la brèche mésentérique. La résection, discutée, ne fut pas pratiquée, la séreuse fut rapprochée au catgut fin, la brèche mésentérique suturée de la même façon. La désinvagination ayant été obtenue, le nourrisson guérit sans complications.

Dans les formes iléo-coliques, il faudra se méfier de la persistance dans le cæcum de la tête de l’invagination (aucun sillon ne doit exister entre l’iléon et le cæcum. Fèvre).

Nous venons de supposer l’invagination réduite; fautil s’en tenir-là, ou doit-on faire une fixation d’intestin et doit-on enlever l’appendice ?

Fixation et appendicectomie

Dans la règle, sauf indications spéciales, on ne fixe jamais et on n’enlève pas l’appendice chez le nourrisson. Ce serait augmenter gravement le risque opératoire.

La statistique de Perrin et Lindsay, roulant sur 400

BR

cas, donne 22,3 04 de mort dans la réduction simple, et 33,3 % quand l’appendicectomie a été pratiquée.

Dans toutes les variétés d’invagination où lapperdice se trouve entrainé, il sort rouge foncé, couleur aubergine. Ce sont là des lésions congestives ecchymotiques qui s’amendent spontanément dans l’immense majorité des cas,

Cependant, Lagrot, d'Alger a publié, en février 1932, à la Société de Chirurgie, des cas où il a été impressionné par les lésions avancées trouvées à l'examen histologique, sur des appendices qu’il avait enlevés.

En pratique, seules des altérations inquiétantes au point de vue macroscopique ou encore une tendance de l’appendice à s’invaginer dans le cæcum, fait exceptionnel, justifierait l’appendicectomie. Somme toute, le risque ne vaut pas une prolongation d'opération.

Pour la fixation, les indications ne sont guère plus grandes. Le professeur Ombrédanne ne fixera que si la désinvagination est aisée et la réinvagination, facilement obtenue.

Fèvre agit sensiblement de la même façon.

René Bloch fixe systématiquement par son procédé. | Pouliquen va plus loin :il ne fixe que s’il s’agit d’un enfant ayant déjà eu une autre invagination réduite par lavement ou chirurgicalement, c’est-à-dire dans les formes récidivantes. |

Si la fixation a été décidée quel procédé employer ? Ils sont nombreux, aucun ne s'impose d’une façon absolue.

Le professeur Ombrédanne assure l’entéropexie par