LAURE

une série de points échelonnés sur la moitié inférieure du côlon, le cæcum et les quatre derniers centimètres de l’iléon. Ces points vont se nouer à droite au péritoine pariétal le plus loin possible de l’incision.

René Bloch, en pinçant par un ou plusieurs points le méso-iléo-colique, transforme en un angle très aigu l'angle formé par l’iléon et le cæcum,angle généralement très obtus chez le nourrisson à méso lâche.

Suivant le même principe d’autres auteurs vont plus loin et accolent l’iléon au cæcum sur une longueur de quelques centimètres.

La fixation par l’appendice peut paraître séduisante, elle est couramment employée en Suède notamment par Suermônd ; en France, on l’emploie peu ; elle n’est pas aussi bénigne qu’elle peut le paraître car si on laisse le méso il peut être une cause d’occlusions (cas rapporté par Fèvre); si on le seclionne on s'expose à unegangrène de l’appendice et à une fistulation.

De plus, ce procédé est inefficace contre les iléo-coliques.

Pouliquen a employé chez un adulte un procédé original qu'il se propose, le cas échéant, d'employer chez le nourrisson (obs. V).

Il replie l’iléon sur lui-même, en épingle à cheveux, amenant ainsi au niveau de la valvule un point situé auparavant à une dizaine de centimètres.

Dans le seul cas où il l’ait employé, ce procédé lui a donné toute satisfaction et n’a apporté aucune gêne au transit.

Somme toute, la fixation est relativement simple avec

ÉRy ÈSE

l’incision droite ; avec l’incision médiane, elle est plus compliquée, moins anodine, car elle nécessite une petite incision juxta-épineuse complémentaire (Fèvre) ce qui prolonge l’opération,

Tout ce que nous venons de dire de la fixation et de l’appendicectomie ne s'applique qu’au nourrisson. L’adulte et le grand enfant même supportent plus facilement ce petit allongement de l'intervention.

La désinvagination manuelle n’est pas toujours oblenue: la réduction peut être impossible dans certains cas tardifs ou trop serrés. Que faire en l’occurence? Malgré le peu de chances de succès, il faut tenter quelque chose.

Le plus simple est de réséquer en tissu sain ; la technique est bien réglée mais en pratique le nourrisson ne supporte pas un tel choc. L’extériorisation du boudin est moins choquante, mais quand même extrémement dangereuse.

L’extirpation du boudin à travers la paroi intestinale profite des adhérences déjà constituées au collet.

Widenham Mauser et Barker l’ont employée avec des procédés un peu différents. Elle est moins choquante que la résection, pure et simple, mais est encore gre- - vée d’une lourde mortalité.

Suivant le cas particulier et ses préférences personnelles, l’on choisira l’un de ces procédés.

Fermeture de la paroi

Que la désinvagination ait été pratiquée ou qu’une résection ait été faite, il ne reste plus qu’à fermer la paroi.

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En ce moment l’anesthésie doit être très poussée pour empêcher la sortie des anses grêles et dans le même but on dispose avec soin de grandes compresses intra-abdominales. Selon les conseils de Fèvre, on fermera d’abord par l’extrémité inférieure de Pincision, la plus délicate, au moins dans les incisions médianes car le foie et le côlon transverse constituent dans le haut une protection naturelle.

Hormis les urgences extrêmes et chez les sujets très jeunes, cette fermeture s'effectuera en trois plans : l'affrontement doit être excellent, aussitôt après le surjet péritonéal au péritonéo-musculaire l’anesthésie est interrompue, aponévroses et muscles. sont suturés au catgut n° 1 à résorption lente, les crins de la peau reprennent ce plan en profondeur pour donner toute sécurité. Ils seront enlevés au 12° jour dans l’incision droite, vers le 17° dans la médiane. Mieux vaut attendre le 20° si la paroi a été refaite aux fils de bronze en un plan. :

Aussitôt après l’intervention, l’enfant est légèrement sanglé par un leucoplaste au dessus duquel on dispose un pansement ouaté compressif.

Une fois le petit malade au lit on le réchauffera et, s’il est très déprimé, on fera des injections de caféine et d'huile camphrée à petite dose. à

De plus, il faudra rechlorurer l'enfant par du sérum marin sous la peau ou des lavements hypersalés.

Dans les cas graves où les signes d’occlusion sont marqués on n’hésitera pas à injecter dans le sinus longitudinal 10 centimètres cubes de sérum hypersalé à

10 % (Fèvre). Cette dose pourra même être répétée deux à trois fois par jour.

La température s'élève presque fatalement à 38-38,5. Si elle dépassait ces chiffres, dans les deux premiers jours, on devra craindre l'apparition du syndrome, pâleur, hyperthermie (obs. 1) et il faudra immédiatement melire en œuvre les enveloppements froids, les lavements froids, tout en continuant les injections de sérum, les petites doses de caféïne et d'huile camphrée.

La première selle apparaît à des dates variables, généralement du premier au deuxième jour, il est normal qu’elle soit brunâtre, teintée par le sang resté dans l'intestin,

Dès que l’enfant ira bien, vers le troisième où quatrième jour, il est rendu à sa famille, mais si possible il sera ramené au chirurgien pour les pansements et l’ablation des fils.

Si par malheur une éviscération se produisait pour une raison ou pour une autre, il faudrait immédiatement rentrer les anses et refermer la paroi. L'expérience a montré que ces éviscérations secondaires ne comportent pas un pronostic désespéré et des guérisons ont pu être obtenues (obs. VI).

Il faut savoir que la morbidité lointaine est loin d’être nulle chez ces anciens opérés surtout s’ils ont été laparotomisés par voie médiane.

Ïls peuvent avoir des ennuis du fait de l’éventration qui se produit quand la paroi a suppuré (obs. VI) et ils sont exposés à faire des obstructions tardives par suite

PDT

d’adhérences de l'intestin ou de l’épiploon à la cicatrice.

Pouliquen a rapporté deux occlusions dans des cas de ce genre, les deux ont été immédiatement opérés avec un succès et une mort.