HISTORIQUE

Le traitement de l'invagination par refoulement gazeux, liquide ou mécanique est lrès ancien ; il a dû venir spontanément à l’esprit du premier praticien qui a procédé à l’autopsie d’un enfant mort de cette affection. Il était connu d’Hippocrate (d’Allaines et Armingeal). En tout cas, dans toute la littérature médicale du siècle dernier, l’on retrouve de nombreuses observations et statistiques d’invagination traitées par lavements gazeux ou liquides. Ces travaux sont souvent d’origine anglo-saxonne. Un certain nombre de ces observations sont très soigneusement étudiées et témoignent de la part de leurs auteurs une connaissance parfaite de la symptomatologie de l’affection.

Nous en avons relevé une en particulier, dans laquelle un lavement gazeux avait donné un succès certain : elle est extraite du « British medical journal de 1862 » son auteur est Cousins. Elle est d’une précision parfaite.

Bosia rapporte également, dans la Gazette des Hôpitaux du 27 octobre 1863 une observation originale, dans laquelle une invagination colo-colique dont la tête descend dans l’ampoule rectale a pu être réduite par la

poussée directe d’un tampon emmanché sur une forte sonde entièrement introduite dans le rectum. La désinvagination est certaine car l’enfant a une selle normale, s’endort:-et guérit.

De tous côtés des travaux épars affluent mais ce sont Rillet et Barthez qui semblent avoir les premiers étudié la question avec ensemble dans leur traité de chirurgie infantile, en 1865.

Ils doutent que la valvule de Bauhin soit une barrière absolue au lavement et font sur le cadavre des injections reclales pour s'assurer de la réalité de ce fait.

Ils notent la rareté des formes iléo-iléales, des invaginations doubles, sauf au cours de l’agonie. Ils connaissent la fréquence des formes iléo-cæcales et iléocoliques qu’ils ne désignent pas encore sous ces noms.

En fait de traitement, ils proposent :

— le lavement simple sous pression,

— VPinsufflation au moyen d’un soufflet qui donne entre autres un succès à Wood, rapporté dans l’Arnerican Journal, n° 30, 1836 ; (

— enfin la propulsion mécanique du Boudin, Cousins, et Niessen, rapporté dans le journal de Cronstadt ;

— ils parlent même de l'intervention et font mention de l’incision droite.

Plus près de nous, du moins en France, nous voyons quelques conseils moins logiques. Jaccoud, dans son traité de 1877 préconise la glace sur le ventre, les lavements purgalifs, l’action du chloroforme et du camphre, enfin des lavements de tabac comme excitant.

Gras et Vautrin placent leur confiance dans les cal-

mants, la belladone, mais utilisent volontiers le lavement électrique recommandé par Duchêne de Boulogne. |

À l'étranger le lavement reste classique et donne d'assez bons résultats.

L'intervention, déjà envisagée par Dupuytren, tente beaucoup de chirurgiens par sa logique, mais eile ne ‘peut donner autre chose que des désastres tant que les progrès de l’asepsie et de la technique chirurgicale n'auront pas vulgarisé la laparotomie.

C'est Grisel qui dans son rapport au congrès de Rouen en 1904 fait le point sur la question intervention : il oppose le 14 % de mortalité à la douzième heure aux 78 ”, au quatrième jour.

Il condamne absolument les lavements gazeux ou liquide. Sa statistique opératoire donne en bloc 57 % de succès.

La statistique de Clubbe, rapportée par d’Allaines et Armingeat, montre d’autre part les améliorations continuelles de la technique, prouvées par les statistiques, qui vont en s’améliorant très rapidement de 1893 à 1907 où elles passent de 50 % de morts à 8 %.

En 1904 Netter affirme encore qu’on n’est en droit d'opérer qu’après l’échec du lavement.

Kirmisson, dans son Précis de Chirurgie Infantile, ne cache pas par contre ses faveurs pour le traitement chirurgical. Il ne repousse pas complètement cependant le lavement ordinaire et reconnaît que par cette méthode certains auteurs ont pu obtenir de bonnes statistiques.

Broca est très interventioniste : (un enfant de moins

d’un an, qui fait du sang et a des signes d’occlusion doit être laparotomisé immédiatement).

C’est cette tendance exclusivement opératoire qui se généralise rapidement par la suite. Le Professeur Ombrédanne, dans les premières éditions de son Traité de Chirurgie Infantile, est pour beaucoup dans cette évolution par la clarté et la fermeté avec lesquelles il affirme le diagnostic et son corrollaire inévitable : l'intervention.

Au Congrès des pédiatres de langue française, Massart reproche au lavement le fait d’être aveugle ; il est purement interventioniste mais ne méconnaît pas « la gravilé toujours grande de l’acte opératoire chez Île nourrisson ».

Gueulette dans sa thèse en 1925 résume ainsi l’opinion générale française :

« Le traitement par les manœuvres externes, soit pé- « trissage de la paroi au niveau de la tumeur, soit in- « jections poussées sous pression dans le rectum d’air « ou de liquide, est actuellement abandonné formelle- « ment par tous ; si rapproché que soit le début des « accidents, on ne peut rien présumer de l’état de l’anse « et on n’a pas le droit d’agir sur un segment dintestin « hernié sans en vérifier l'intégrité anatomique ; si elles « ont donné jadis quelques succès, on n’est plus auto- «risé à les lenter à une époque où la laparotomie « n’effraie plus personne ».

L’on peut donc dire qu'en 1925 la méthode du lavement simple, parce qu’aveugle, est universellement condamnée en France. C’est à cette époque que Pouliquen emploie, pour la première fois comme moyen thé-

pt, UE

fapeutique, le layement opaque donné sous le contrôle des rayons X et il y a recours parce que les parents d’un petit nourrisson refusent l'intervention.

Au point de vue diagnostic le lavement baryté avait déjà été essayé sans grand succès par Ladd de Boston en 1913 et Desarpentries de Roubaix en 1923 (Massart).

Czepa en 1922 et Muff obtinrent des schémas plus intéressants.

Enfin, en 1925, Gueulette dans sa thèse publia de remarquables radiographies d’invagination, mais il s'agissait de travaux expérimentaux sur l’animal.

Le premier essai de Pouliquen en 1925 fut un échec et il échoua encore en 1926, année de sa première communication à la Société de Radiologie Médicale de France, le 14 décembre, avec Gouin et Bienvenüe.

Il fut plus heureux à sa troisième tentative en FO27 il obtint une réduction complète et Bienvenüe put fixer sur le film trois superbes images montrant l’invagination avant sa réduction, pendant et après (Radiographies 1, 2, 3).

Cette observation et ces radiographies publiées à la Société de Chirurgie par les Docteurs Pouliquen et de la Marnière le 6 juillet 1927 intéressèrent vivement les chirurgiens et furent le point de départ de la méthode nouvelle en France.

C'est vers la même époque qu’on a dû commencer à employer le lavement opaque à l'Etranger.

Le 24 décembre 1927 Pallin fait une communication (acta chirurgica scandin), et la même année Reton aux

POULIQUEN 2

He Etats-Unis parle sur le même sujet ainsi que Stephenes (American Journal of Diseases of Children 1927).

Le 15 juin 1928, le « Sud Médical et Chirurgical » publie une communication d’Acquaviva.

Puis viennent de nombreuses publications : Fruchaud et Peignaux, Foucauld, Féru, Nordentoft, Fèvre, d’Allaines, de la Marnierre, etc...

Au début, les opérateurs eux-mêmes ne connaissent pas exactement les applications et les possibilités de la méthode : ils oscillent un peu suivant les résultats du moment.

C’est une période de tâtonnements, dont il ne faut garder que les radiographies, et les observations.

Les partisans du lavement se heurtent d’abord à l'hostilité des classiques qui ne veulent pas, avec raison,

laisser attaquer le dogme de l'intervention systématique

d'urgence. Faite à temps celle-ci donnait une moyenne de 8o % de succès et ceux qui ont eu tant de mal à imposer ne veulent pas la voir battue en brèche par un procédé aléatoire, qui n’a pas fait ses preuves.

Malgré ces attaques la méthode fait son chemin, peu à peu les observations se multiplient, et il devient possible de se faire une opinion.

A la séance du 28 janvier 1931, le Professeur Ombrédanne rapporte un travail de Fruchaud et donne au lavement baryté sa consécration officielle : écoutons ses justes conclusions :

« MM. Fruchaud et Peignaux disent en substance : « dans tous les cas d’invagination avérée, letraitement « doit commencer par un lavement baryté, mais :

& — donné par le chirurgien ;

«— sur une table radiographique permettant de bonnes radioscopies ;

« — à côté d'une salle d'opérations entièrement prête ; « Sous cette forme et en considérant comme fondamentales les trois conditions que je viens d’énoncer, il n’y a que des avantages à celte manière de procédérey

Le rapporteur ajoute :

« Il me paraît aussi résulter de ce que j'ai lu et vu la nécessité, pour le chirurgien cette fois, d’être très sévère pour le-test de désinvagination. Au moindre doute sur l'interprétation des images radiologiques :

opérer »,

LE

Le traitement de l’invagination est donc devenu mé-: dico-chirurgical.

Tout le monde l’admet car même ceux qui ne veulent pas du lavement comme moyen thérapeutique, l’emploient et lui reconnaissent au moins un avantage : celui de refouler le boudin à droité et de permettre une incision minime de côlé.

L'étude du traitement de l’invagination nous amènera donc nécessairement à envisager le lavement, puis Pintervention. Le problème le plus délicat consiste à savoir dans quels cas les images radiologiques permettent l’abstention et dans quels cas l'intervention est obligatoire,

LAVEMENT BARYTÉ

Anesthésie

Le lavement doit-il se donner sous anesthésie ? Le fait est discutable, car lanesthésie présente deux inconvénients : elle fatigue l’enfant et, quand elle est complète, l'empêche de pousser, alors que de vigoureuses contraclions sur un cadre colique bien rempli favorisent dans une certaine mesure la réduction, Par contre, elle offre de gros avantages : elle permet d’avoir un enfant calme et facilite beaucoup le taxis et la palpation qui sont des éléments adjuvants très utiles.

Le mieux semble d’endormir légèrement le nourris-

son quand la baryte approche du cæcum, temps essentiel de l'examen.

La technique du lavement

La technique du lavement n'offre rien de spécial, il faut seulement s'assurer que la consistance du liquide opaque (200 gr. de gélobarine par litre seulement) et le diamètre des tubes de caoutchouc du bock, permettent un écoulement absolument libre de la baryte.

Le bock contiendra environ un litre de liquide, chez

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Fig. 1. — Image en cocarde

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À éispnen

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le nourrisson tout au moins on ne doit pas dépasser cette mesure. |

Le lavement doit être donné avec une pression effective et constante : or tous les auteurs ayant employé la méthode se souviennent des difficultés que l’on éprouve à empêcher le rejet du liquide par l’anus dès que la pression employéeatteint un degré un peu élevé ou que l'enfant pousse.

De nombreux tours de main ont voulu pallier à ce gros inconvénient.

Les uns font serrer énergiquement les fesses de l’enfant par un aide (Kirmisson).

D’autres utilisent des canules à bout renflé qu’il serait plus difficile au nourrisson d’eéxpulser.

La canule ordinaire perforant un gros tampon de caoutchouc que l’on applique fortement contre l'anus est assez pratique.

Mais tous ces procédés ‘sont imparfaits, ils sont incapables de bien contenir un lavement qu’un enfant vi- goureux fait tous ses efforts pour expulser.

Deux moyens seulement donnent une sécurité parfaite : l'emploi d’une sonde obturatrice et le cerclage de l'anus. é

Le cerclage de l’anus a été employé par Fruchaud, il est simple, mais nécessite cependant une petite intervention et doit être difficilement accepté par les familles.

Pouliquen a fait construire une canule obturatrice qui lui donne toute satisfaction : elle est constituée par un fort tube de caoutchouc traversant un ballonnet de 4a

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— En carapace de homa

FiG. 2.

centimètres cubes environ, qu’une tubulure permet de remplir d’eau une fois l'appareil introduit. Toute fuite dans les conditions normales d'utilisation est absolument impossible. Ÿ

(En juin 1933, Delherm a fait remarquer qu'il y a quelque vingt ans il se servait d’une canule analogue pour l’administration des lavements électriques).

Une fois le matériel prêt, le lavement est adininistré. On élève progressivement le bock jusqu’à 1 m. 20 environ et on suit à l'écran la progression de la colonne opaque.

Rapidement la baryte monte, marche par saccades, en dessins animes et bientôt s'arrête sur la tête de l’invagination située au niveau du côlon descendant ou du transverse.

Le liquide s’insinuant entre cette tête et l’enveloppe externe donne lieu à la formation d'images spéciales, transitoires et fugaces, qui progressent suivant le cheminement rétrograde du boudin et qui varient suivant son incidence, d’où l'intérêt de la radioscopie par rapport à la radiographie. Ainsi seront réalisées des images en croissant ou en cupule, en patle de homard ou en {enailles quand le boudin est vu de profil; des images lacunaires, en bulles, quand le boudin est vu en oblique, enfin des images en cocarde (fg. 1) quand il est vu de face.

Avec des pressions plus fortes, la baryte peut filtrer plus loin entre les parois et donner une image réticulaire du boudin, image en clair en panier grillagé : « l'invagination, dit Nordentoft, est représentée négative-

. Le lu

FiG. 3. — Passage massif de baryte dans le grêle Signe certain de réduction