CHAPITRE PREMIER

La cystocèle vaginale, ses symptômes, ses complications, son étiologie et sa pathogénie.

La cystocèle vaginale est constituée par la hernie vulvaire de celte partie de la vessie qui repose sur la paroi antérieure du vagin.

Elle passe souvent inaperçue, nombre de femmes en ont et ne s’en plaignent pas : c’est souvent par hasard, au cours d'un examen gynécologique complet, que le médecin constate son existence.

Lorsqu'elle devient pathologique, elle est caractérisée par de la dysurie et dela pollakiurie. Les malades éprouvent une sensation de pesanteur au périnée ; parfois, elles ont de l’incontinence d'urine.

Rien n’est plus simple que de reconnaître unecystocèle vaginale; parfois, elle coïncide avecles autres prolapsus, et l'attention est alors portée de ce côté, ou bien encore elle existe seule, deux cas se présentent : la cystocèle est nettement constituée et alors elle apparaît à la vulve

sous la forme d’une tumeur rougeâtre, réductible à la pression, que l’on reconnaît facilement pour être la vessie prolabée ; la cystocèle n’est pas apparente à l’extérieur, mais il suffit d'inviter la femme à pousser pour la voir apparaître. La cystocèle se réduit facilement et, en se réduisant, laisse échapper une quantité d'urine proportionnelle à la capacité du cul-de-sac vésical hernié, lorsqu'on a eu soin de faire uriner la malade avant le taxis et qu’on l'invite à pousser après celui-e1.

Sinon incompatible avec la vie, cette affection constitue une infirmité pénible, doublée d’un danger, souvent associée à des complications, reconnaissant toutes un trouble dans l’urination : incontinence d’urine, ulcérations douloureuses, stagnation et fermentation de l’urine dans la poche herniée, amenant de la cystte, favorisant la formation de calculs, et pouvant donner lieu à des lésions ascendantes du rein et du bassinet, c'est-à-dire à des pyélo-néphrites.

Bien des causes peuvent lui donner naissance : le relâchement de la paroi antérieure du vagin, l’insuffisance de la vulve, la déchirure et l’atonie du périnée succédant à des grossesses répétées et à des accouchements longs, laborieux, et ayant exigé l’emploi du forceps ou de la version, la métrite parenchymateuse cervicale; ce sont ces causes qui expliquent sa rareté chez les vierges, et sa fréquence dans les classes pauvres el laborieuses de la société, dans lesquelles la femme garde peu de temps le Lit après sa délivrance, et reprend ses travaux pénibles avant que l’involution utérine ait été complète et que les parois vaginales aient repris leur tonicité normale. On a aussi incriminé la

lâcheté et l’atrophie du tissu cellulaire pelvien, la mollesse et l'allongement des ligaments utérins, l'hypertrophie de l'utérus. On a mis également la cystocèle sur le compte de maladies générales : nutrition générale défectueuse, dystrophie musculaire plus ou moins généralisée, infériorité physiologique des tissus chez certaines femmes (Tuffier).

Ces causes se retrouvent aussi dans la pathogénie du prolapsus utérin et de la rectocèle, et c’est précisément cette communauté d’origine qui crée des relations si intimes entre ses affections.

Beaucoup d’auteurs considèrent la cystocéle comme la compagne inséparable du prolapsus utérin et se refusent à lui reconnaître une existence propre : mais il est bien prouvé actuellement que la cystocéle peut exister seule, sans lésion utérine concomitante,

Si nous cherchons à nous expliquer la pathogénie des prolapsus vaginaux, il nous sera facile de comprendre pourquoi ces affections se compliquent si souvent entre elles et comment il arrive que la cystocéle existe à l’état isolé. -

Dans les Archives de médecine ? (1899), Chaput et Duplay ont consacré à cette question un important mémoire dont nous citerons les principaux passages :

Le vagin est maintenu dans la situation qu’il occupe par l'utérus, par tous les moyens de fixité de cet organe, ligaments larges, ligaments ronds et ligaments utérosacrés,etpar le releveurdel’anus quilui sert de ligament

! Chaput et Duplay : mémoire sur le mécanisme des prolapsus vaginaux (Arch. de médecine, 1899).

PAR PUR actif. En outre, son extrémité inférieure et ses parties latérales sont rattachées au plancher pelvien et aux aponévroses du périnée par les vaisseaux, les nerfs et des faisceaux de tissu conjonctif plus ou moins résistant.

Sa direction n’est pas verticale, mais au contraire décrit une courbe à concavité antérieure, disposition qui s'oppose merveilleusement à ce qu'il soit précipité à travers la vulve par la pression abdominale. Ses deux parois sont normalement accolées l’une à l’autre, de telle sorte que, sur une coupe horizontale, il présente l'aspect d'un H majuscule.

Cette forme et l’accolement de ses parois consiituent un mode d’occlusion tout à fait semblable à celui de la valvule iléo-cæcale, qui obture d'autant mieux le cæcum qu'elle a une plus grande pression à supporter.

Tous ces moyens de fixité seraient insuffisants sans le plancher pelvien qui, lorsqu'il est détruit, n’oppose plus aucun obstacle à la tendance qu'ont à s'échapper les organes contenus dans le petit bassin. A l’état normal, la vulveest défendue par son étroitesse, son sphincter et son orientation, car elle ne regarde pas directement en bas, mais obliquement en haut. Cette orientation constitue une excellente condition pour l’occlusion du canal vaginal, parce que le périnée se trouve être le point le plus déclive de ce conduit.

Le périnée contribue à restreindre la longueur de la vulve et fait décrire au vagin une courbure à concavité antérieure, el est en quelque sorte, comme une clef de voûte placée entre la vulve et l'anus. Sa constitution musculaire, très importante, peut être comparée à un carrefour reliant et rendant solidaires les uns des

PE TPE autres les sphincters de la vulve de l’anus et les muscles transverses, au-dessus desquels se trouve le releveur de l'anus qui leur fournit un point d'appui solide et les retient par la résistance qu'il oppose à leur traction.

La vessie est soutenue par les uretères et par ses pédicules vasculaires et fibreux qui la rattachent aux parois du bassin, mais ces moyens de fixité sont de peu d'importance, car si la vessie n’est pas supportée par un plancher résistant, elle s'abaisse fatalement. La paroi antérieure et supérieure du vagin est le point d’appui sur lequel la vessie repose dans une grande étendue et auquel elle est unie par du tissu cellulaire assez dense. S1 celte paroi prolabe, elle entraîne donc forcément le réservoir urinaire.

Lorsque les fibres ligamenteuses el musculaires, en particulier les ligaments utéro-sacrés, qui maintiennent l'utérus dans la position qu'il occupe dans l’excavation pelvienne, sont malades et se laissent vaincre par l’action combinée de la pesanteur et de la pression abdominale, cet organe descend dans le conduit vaginal; mais il rencontre bientôt le plancher périnéal qui l’arrête dans sa marche, à la condition toutefois qu'il ait conservé une intégrité parfaite.

Si, au contraire, la vulve est fortement distendue, si le périnée est déchiré ou si le plan musculaire qui le compose a seulement perdu sa tonicité, est en quelque sorte frappé de parésie, le vagin a perdu ses moyens de soutien les plus efficaces. De concave el d’oblique vertical qu’il est à l’état normal, ce conduit est devenu rectiligne, de conique à base supérieure,

conique à base inférieure. L’utérus ne rencontrant plus d’obstacle sur sa route, continue à progresser et apparaît bientôt à l’intérieur accompagné de la vessie qui, elle aussi, ne trouve plus dans Panneau vulvaire une barrière d'autant plus efficace qu'elle est plus étroite et douée d’une tonicité plus grande.

Les altérations de l’appareilligamenteux suspenseur de l'utérus jouent donc un rôle important dans le mécanisme du déplacement des viscères vaginaux, mais l'insuffisance vulvaire et périnéale nous semble avoir une importance encore plus considérable.

En effet, la déchirure du périnée et la dilatation vulvaire — que ces lésions consistent, soit dans une déchirure nette, soit dans une déchirure sous -cutanée du sphincter, soit dans une simple insuffisance avec atonie des éléments musculaires — favorisent non seulement le déplacement des viscères vaginaux, mais en sont encore la cause souvent directe. Du moment que les parois du vagin ne sont plus normalement accolées et que l’orifice vulvaire est béant, la paroi antérieure sur laquelle repose la vessie n’a plus aucun soutien, s’abaisse à chaque effort et vient faire hernie au dehors. Peu à peu, il se forme un cul-de sac et le prolapsus est constitué.

C’est ce rôle prépondérant de la largeur inusitée de la vulve que MM. Chaput et Duplay ont cherché à mettre en lumière par les mensurations qu'ils ont prises à l’amphithéâtre et dans leurs services cliniques: toutes les fois que l'ouverture de la vulve dépasse 3 cm. 50, le périnée, intact ou non, il y a fatalement production de cystocèle, Cette dernière peut même se