CHAPITRE I

Causes, physionomie et complications de l’avortement incomplet.

Les causes de cette rétention sont intéressantes à connaître parce qu’elles nous permettront de nous rendre un compte

exact de la pathogénie des accidents qui en résultent, et

nous montreront quel est le meilleur moyen de les éviter. Les unes dépendent de la constitution de l'œuf lui même (causes anatomiques) où du mécanisme de l'avortement (causes physiologiques.) Les autres, plus spéciales, résultent de certaines affections de l'utérus (causes pathologiques).

1° Causes anatomiques. — Pendant le premier mois, avant la disparition du chorion lœve et la disparition du chorion frondosum, la séroline offre Ja même structure que le reste de la caduque vraie : à son niveau l'œuf n'adhère que faiblement à la matrice et peut, sans former de plaie utérine, s’en détacher ; il tombe avec ses membranes et son chorion hérissé de quelques villosités. A partir du deuxième mois, les villosités commencent à envahir le chorion, et le tapissent bientôt sur toute sa surface ; à ce moment l’œuf est «placenta partout », mais vers la fin du déuxième mois, elles s’atrophient partout sauf sur un point : d'où résulte la différenciation du chorion læve et du chorion frondosum. Les villosités

De ces

du chorion frondosum prolifèrent et pénètrent dans la sérotine en s’y ramifiant pour former le placenta.

L’œuf est, dès lors, soudé à l'utérus au niveau de l’insertion placentaire, par l'intermédiaire d'un tissu extrêmement vascularisé, et ces attaches deviennent de plus en plus solidés à mesure que le placenta se développe. [l en résulte qu'à partir du troisième mois (et même de la fin du deuxième) l’œuf sè compose de deux parties (placenta et membranes) inégalement résistantes.

De plus, pendant les deux premiers mois, la caduque réfléchie et la caduque vraie sont distinctes, ét séparées par le sillon interdécidual ; mais vers le troisième mois, elles commencent à contracter des adhérences entre elles pour se souder intimement à la fin du troisième mois : dès lors elles font partiè intégrante de l’œuf, tout en restant également unies à la paroi utérine. On sait qu'il n’en est pas de même, vers la fin de la grossesse, la caduque commençant à se détacher de la paroi utérine dès le sixième mois : c’estce qui explique qu’au moment de l'accouchement à terme ou prématuré la caduque est facilement expulsée avec les annexes. Au contraire, dans l'avortement la caduque vraie, qu’elle soit ou non unie à la caduque réfléchie, reste toujours adhérente à la paroi utérine, et si, pendant son expulsion, l'œuf ne parvient pas à la décoller, elle demeure retenue, en partie ou en totalité, dans la cavité utériue.

Commentdoncs’opère ce décollement ? On sait aujourd’hui, qu’il ne se produit pas de bas en haut, comme dans laccouchement àterme, mais, au contraire, de haut en bas, par une véritable inversion ; dès le début des contractions, la sérotine se détache la première, puis, peu à peu, de haut en bas, la caduque vraie. L’œuf descend alors, chassé par les contrac-

D, Pipe

tions utérines, entraînant, au fur et à mesure la caduque vraie qu’il retourne en doigt de gant, jusqu’à son insertion inférieure, au niveau de l’orifice interne. On.comprend facilementque, pour peu que celle-ci, qui n’est encore à cette époque qu'une membrane molle et friable, adhère à la paroi en un point elle se déchire sous l'effort des tiraillements de l'œuf et rèste retenue dans la matrice. L’utérus est alors dans de mauvaises conditions pour expulser ces lambeaux de caduque, car il se contracte sur un corps membraneux et mou, et d’autre part, le col est alors souvent refermé. C’est pourquoi la rétention, au moins partielle de la caduque, exceptionnelle dans l'accouchement à terme, est presque la règle dans lavortement.

2° Causes physiologiques.— Avantla formation du placenta, nous l'avons vu, l'œuf ayant une résistance à peu près uniforme, l'effort des contractions utérines se répartit également sur toute sa surface, et son volume étant peu considérable, il triomphe sans trop de peine de la résistance du col quise dilate plutôt qui ne s’efface, et finit par être expulsé en bloc: on dit alors qu’il y a expulsion de l’œuf complet.

Lorsque le placenta se trouve constitué, les choses, quoique plus rarement, peuvent encore se passer de la même façon. Le plus souvent cependant, les membranes, moins résistantes que le placenta, se rompent sous l'effort de la pression de leur contenu : le liquide amnictique s’écoule, entraînant embryon. Celui-ci, grâce à son petit volume, franchit aisément le col qui ne se dilate qu'autant que cela est nécessaire pour son passage et se referme vite. Si le placenta est plus volumineux que le fœtus il aura de la peine à passer par le chemin trop étroit, à peine ouvert par le produit de conception, d'autant plus que, d’une consistance molle et spongieuse il se

laisse tasser et se ralatine, sans fournir aux contractions utérines un point d'appui suffisant pour dilater le col.

C'est ce qui explique la grande fréquence dela retention placentaire au 3° et au 4° mois. Aux 5° et 6° mois, le volume du delivre étant égal, sinon supérieur à celui du fœtus, la retention des annexes (d’ailleurs bien moins fréquente) doit être rapportée à une autre cause.

C'est également par suite de cette disproportion entre la masse placentaire et l'embryon, que les avortements gemellaires, comme lont montré MM. Maygrier et Demelin (1), s’accompagne presque toujours (qu’il y ait deux placentas ou un seul) de rétention des annexes.

30 Causes pathologiques. -- Enfin, certaines affections de l'utérus ou du placenta lui-même, en même temps qu’elles provoquent souvent l’avortement, sont des causes non moins fréquentes de la rétention complète ou, plus souvent, partielle du placenta ou delacaduque. Citons : l'endométrite (2), en faisant subir des altérations profondes à la muqueuse utérine, et en produisant des athérences anormales entre l'œuf et la paroi utérine ; {a retroflexion, en s'opposant mécani quement, pour ainsi dire, à l'expulsion du délivre; l'insertion vicieuse du placenta; le placenta succenturié (Pinard), considéré d’ailleurs actuellement, comme le résultat lui-même d’une lésion antérieure de l’endomètre, etc.

(1) Mayerier et Demeu. Etude sur l'avort. gemell. Arch. de Tocol, 1892.

(2) Cf. Zinowierr. Histol. path. du plac. abort. in Nouv. Arch. d’Obst. 1887.