V..., garçon charbonnier, 39 ans

Le 24 septembre 1897, V... fait une chute sur le moignon de l'épaule gauche.

Je suis appelé à le voir cinq jours après l’accident. Il ne peut pas se servir de son bras et souffre au moindre mouvement. Je constate l'existence d’une luxation sus-acromiale, bien nette mais incomplète, dont je n’obtiens la réduction parfaite qu'avec quelques difficultés ; mais

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je remarque que la simple rotation externe du bras réduit la luxation presque complètement.

Le 5 octobre je me propose de mettre un appareil plâtré qui maintiendra le membre dans cette position ; mais la contracture est telle que je ne puis mettre le bras en rotation externe suffisante. Je fais chloroformer le malade et, le bras étant placé en forte rotation externe, j'applique une gouttière plâtrée engainant le bras et l’avant-bras et reliée au tronc par des bandes plâtrées qui entourent celui-ci.

Le 27 octobre, je supprime l’appareil et je constate que la luxation s’est reproduite. Je laisse le malade sans aucun appareil en lui recommandant de se servir le plus possible de son membre supérieur gauche.

J'ai recu, en mars 1899, des nouvelles de ce malade, qui dit se servir de son bras gauche aussi bien que de son bras droit.

Bien différent est Le but d’une série d'appareils de contention que nous allons maintenant étudier. Abaïsser l’extrémité interne de la clavicule, porter le moignon de l'épaule et l’acromion en hauteten arrière, voilà ce qu'ils sont supposés devoir réaliser et ce qu'ils réalisent raremen.

Quels sont les résultats qu'ils ont donnés? Le rétablissement parfait des mouvements et la disparition de la déformation sont notés dans les observations de Rollet (62), de Jones (37), de Rambeau (63), de Sédillot (64), d'Andrews (6), de Florency (25), de Baraduc (8), de Tournel (68), de Rognetta {61). Gerdy (28) nous dit simplement que le résultat fut bon.

Le résultat fonctionnel fut bon, mais le résultat esthétique fut incomplet ou médiocre, chez les malades de Hulke (34), de Brindel (12 is), de Pétrequin (56).

Le rétablissement des fonctions était insuffisant et la disparition de la déformation complète dans les cas de

Le Dentu (in Duhamel, obs. 1) ; mais l'amélioration semblait nette.

Le résultat était médiocre ou insuffisant dans les deux cas de Delens (20), dans ceux de Vigier (72), de Pétrequin (56), de Morel-Lavallée (46), de Paré (53), de Cooper (17), de Malgaigne (44).

En somme, les échecs ou les résultats imparfaits sont nombreux après l'application des appareils. Ils doivent être plus nombreux encore, pour les raisons que nous dirons plus loin ; et beaucoup de cas malheureux ont dû ne pas être publiés.

Les appareils de contention sont, avons-nous dit, très nombreux. Nous ne les étudierons pas ici et nous renverrons pour leur description aux travaux de Thamin (67), de Florency (25), de Courchet (17 bis), d'Ader (1), de Boulian (11).

Si l'emploi de ces appareils conduit si souvent à des échecs, c’est,comme nous l'avons vu, que la réduction de la luxation sus-acromiale est difficile à maintenir. On sait les causes de l'instabilité de cette réduction, c'est l'absence d'emboîtement entre les surfaces articulaires, c’est la situation de l'extrémité claviculaire qui s'appuie sur l’acromion, c’est enfin le poids du membre qui agit continuellement pour reproduire la luxation.

Pour obtenir le maintien de la luxation, il faut porter le moignon de l'épaule en haut et en arrière et la clavicule en bas. Ce sont en somme les mêmes desiderata que ceux qu'on doit s’efforcer d'obtenir dans les fractures de la clavicule, et on sait combien il est difficile de maintenir en bonne position les fragments elavieulaires. Les appa-

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reils se dérangent ; le moignon de l'épaule n’est pas assez porté en haut, la pression sur la clavicule est insuffisante. Si, pour obtenir une contention plus parfaite, on emploie certains appareils où les pressions sont fortes, on détermine des douleurs intolérables et des eschares.

Tel n’est pas le seul inconvénient des appareils. Pour obtenir le rétablissement de la forme,il faut que les ligaments acromio-claviculaires se soient solidement reconstitués pour s'opposer au déplacement des'deux extrémités articulaires sous l'influence de la tonicité musculaire et du poids du membre supérieur. Cela nécessite le maintien de l’appareil pendant plusieurs semaines. Et pendant ce temps que deviendront les muscles de l'épaule ? Ils s’atrophieront et ne seront plus en état de fonctionner quand on enlèvera l'appareil. L'articulation scapulo-humérale immobilisée s’enraidira de sou côté et le rétablissement de la fonction sera bien compromis malgré l'emploi du massage et de la mobilisation tardifs.

Il nous semble done qu'il faut proserire absolument l'emploi des appareils de contention quand ils ont pour but d'obtenir le rétablissement de la forme, car leur utilité est contestable et leurs inconvénients multiples. Cette prescription ne s'adresse pas, bien entendu, aux appareils de simple immobilisation, qu'on ne laisse en place que quelques jours el dont certains, comme ceux de Le Dentu, par exemple, peuvent faciliter dans une certaine mesure la diminution du déplacement.