CHAPITRE II

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT OPÉRATOIRE DE LA MYOPIE FORTE

Indications.—Dans la Revue générale d'ophtal-

mologie (tome XIX, 1900, p. 271) TRoUsSEAU dit : « On le voit, l’opération n’est ni simple, ni exempte de dangers ; il ne faut pas l’exécuter à tout propos et il est urgent de bien se pénétrer de ses indications et de ses contre-indications. Avant de la proposer, on étudiera divers facteurs, à savoir : la profession du sujet, son âge, son degré de myopie, la facon dont il supporte les verres correcteurs, l’état de son fond d’œil. »

Et plus loin : « On s’abstiendra en cas de lésions étendues du fond de l’œil, de décollement de la rétine de l’autre œil, qui pourrait faire craindre semblable accident du côté opéré. »

Presque toutes les indications et contre-indications

sont là.

1° PROFESSION ET AGE DU SUJET. — Îl ne faut opérer que les myopes, dont la profession nécessite une bonne vision. — Ceux-là, que l’amétropie trop élevée oblige à renoncer à leurs moyens d'existence, sont justiciables seuls de l’intervention chirurgicale. — « On refusera d'opérer un oisif qui ne recherche que de simples satisfactions visuelles », dit TROUSSEAU.

L’âge varie suivant que l’on a affaire à une myopie forte stationnaire ou à une myopie rapidement progressive.

Dans le premier cas, huit ans est la limite inférieure que l’on peut atteindre, au dire de FUKALA, qui a pratiqué quelquefois l’opération à cet âge. — PFLUEGER l’a faite onze fois entre sept et dix ans et avec succès. — ABADIE se refuse à intervenir au-dessous de douze ans. VACHER (d'Orléans) n’opère à douze ans que « si la myopie dépasse de deux dioptries l’âge du sujet ». — LAGRANGE (de Bordeaux) opère depuis dix ans.

Pour la myopie rapidement progressive, la limite de l’âge semble pouvoir être sensiblement abaissée. Urrrorr, dans ce cas, a opéré des myopes au-dessous de 10 ans. Le D' VACHER a opéré un enfant de 9 ans, Kazr, une petite fille de 13 ans. D’après l’avis de SPEYR, une myopie inférieure à 15 D ne devrait être opérée que lorsqu'elle est franchement progressive et que le sujet a moins de 15 ans.

La limite supérieure est en moyenne de 40 à 50 ans. On a rarement à pratiquer l’opération chez des myopes de plus de 50 ans. Seraïit-on consulté dans ces cas, que l’âge ne serait pas une contre-indication puisque VACHER, PANSIER, Von HiPPeL, PFLUEGER ont opéré des

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vieillards de 60, 65, et même 70 ans, avec succès. Quoi qu’il en soit, on évitera autant que possible d’opérer des malades au-dessus de 40 ans.

2° MYOPIE, SON DEGRÉ, SA PROGRESSION. ACUITÉ VISUELLE. — Il y a quelques années, on opérait des myopies relativement peu élevées. FuKkALA opérait à 8 D; Hess, à 12 et même 10; PFLUEGER, Vossius et WRay intervenaient à partir de 10 D chez l'enfant, et 12 chez l’adulte.

Mais ABADIE, au Congrès de Moscou (1897), donne comme limite inférieure 14, même 15 D.

Kacr affirme que les myopes de 13 D n’ont rien à gagner à l’opération, et rapporte à ce sujet huit observations. Il fixe la limite à 17 D.

LAGRANGE (de Bordeaux) n’opère qu’à partir de 17 D; M. GAYET, à partir de 16 seulement.

* La limite, pour les myopies rapidement progressives, est aussi sensiblement abaissée. UTTHOFF opère à 8 D.

La progression de la myopie est elle-même une indication. On n’interviendra que si l’acuité visuelle a fortement baissé et la myopie atteint de 12 à 15 D. L'opération aurait pour but, selon le D' VACHER, de prévenir certaines complications et d’arrêter dans leur marche les lésions profondes de l’œil.

L'acuité visuelle tient une grande place dans les indications de l'opération de la myopie. Une acuité presque nulle paraît n’avoir que faire de l'intervention. VALUDE, chez un malade qui avait une acuité de 1/120°, n’eut aucune amélioration.

Pourtant Cross fit passer une acuité de 1/120° avant

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l'opération, à 1/50° après. La limite inférieure semble donc être affaire d’intuition. Elle variera suivant les circonstances et surtout suivant la profession du malade. On ne devra pas opérer, dit BAILLIART (thèse 1900) lorsque l’acuité visuelle sera égale à 1/6°. M. le professeur GAYET a opéré récemment deux malades (voir aux observations) dont l’acuité était pour l’un 1/6°, pour l’autre 1/4, après correction avec — 22 D pour les deux. L'opération les a rendus tous deux emmétropes pour la vision de loin, avec la même acuité que celle qu’ils avaient avant l’intervention. Le premier lisait le n° 7 de WEckeRr, avec + 2 D; le second lisait le n° 4 et même le n° 3 avec 5 D à 25 centimètres. Ils sont tous deux partis satisfaits.

Nous pensons donc que, dans certains cas, la limite supérieure de l’opération peut être reculée davantage sans que les malades puissent rien perdre des bénéfices de l'intervention.

3° VERRES CORRECTEURS. — La plus grande partie des auteurs recommandent de ne pas opérer les malades que les verres ne gênent pas. |

DE SPEYR n’en parle pas, il ne voit comme contreindication de l’opération que les plaies étendues de la cornée.

« Tout individu qui supporte les verres correcteurs, même forts, dit TROUSSEAU (Rev. gén. d’opht., 1900), ne sera pas appelé au bénéfice de l’intervention. » WUERDEMANN est du même avis.

Le D' VACHER, dans une récente communication qu’il nous a personnellement faite, écrit : « Comme

Le 100 j'ai toujours été très prudent, et que les résultats très éloignés de la suppression du cristallin ne sont pas encore connus, je suis disposé à ne faire cette opération que lorsque le malade ne pourra supporter les

verres correcteurs. Le principal est de l’ÿ habituer progressivement. »

4° ETAT DES MEMBRANES PROFONDES. — En 1899, PFLUEGER disait : « Une choroïdite myopique ne sera pas une contre-indication pour l’opération. Je vais beaucoup plus loin et je dis même qu’une choroïdite centrale aiguë grave est une indication urgente pour l’opération de la myopie forte. Les résultats de cinq cas semblabkes sont de mes plus brillants et de mes plus surprenants. Ils prouvent une certaine action curative pour cette maladie si rebelle à la thérapeutique ordinaire. [1 ne sera pas trop illogique de voir comprise dans cette action curative une action prophylactique ». De SPEYR est du même avis.

Avant lui, ABADIE, en 1880 (Bull. et Mém. de la Société chir. de Paris) passait en revue les différentes lésions des yeux myopes, qu’il dit produites par la pression et les tiraillements que subit l’insertion scléroticale du nerf optique pendant l’acte de la convergence et de l’accommodation. Quoi de plus naturel que de les atténuer en supprimant la cause? ajoutait-il. Pour VACHER, qui attribue à l’opération une réelle action prophylactique sur les altérations du fond de l'œil, celles-ci sont une indication de Popération.

Nous ne pensons pas que lés lésions des membranes profondes, à quelque degré qu’elles soient, puissent

être une indication suffisante de l’opération. Ef en cela nous ne faisons que nous rallier à l’opinion d'hommes tels que Panas, Fucns, GAYET, COPPEN, PERGENS. Et TROUSSEAU, dans sa dernière clinique aux Quinze- Vingts (Presse méd., 2 déc. 1903) dit : « Une lésion peu étendue de la choroïde peut ne pas être une contre-indication, mais en l’état actuel de la question, on n’a pas le droit d’intervenir seulement pour combattre la progression de lésions profondes. » Dans le chapitre qui va suivre, nous allons voir pourquoi certaines altérations des membranes profondes, si elles n’indiquent jamais l’opération, peuvent souvent la contreindiquer. De l’avis de tous les oculistes, on opère l’œil qui à la plus forte myopie et dont les lésions profondes . sont le plus accentuées.

Contre-indications.— La question des contreindications de l'opération de la myopie est aussi délicate à mettre au point que celle des indications.

L’ignorance presque complète des résultats éloignés de l’intervention en diminuant l’enthousiasme opératoire des dernières années, grossit de jour en jour le chapitre des contre-indications.

PANAS et GAYET n’opèrent jamais des yeux dans lesquels ils constatent des lésions maculaires et des troubles des milieux. Las

FUKkALA, PFLUEGER et VACHER ne considèrent la choroïdite comme une contre-indication que si elle a donné lieu à des poussées exsudatives.

LAGRANGE (de Bordeaux) n’opère que des sujets qui ont une rétine convenable. Si Le fond de l'œil est trop

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mauvais, si le sujet est atteint de choroïdite grave à marche rapide, si surtout les lésions intéressent la macula, il vaut mieux, croyons-nous, s’abstenir que de tenter une opération dont le malade ne doit retirer aucun profit et qui n’est pas exempte de dangers. On est toujours tenté d’imputer à la maladresse du chirurgien ou à son désir de faire des expériences l'issue malheureuse d’une opération sagement conduite, mais pratiquée dans de mauvaises conditions, alors que le mal est déjà irréparable (in thèse Lehardy, 1901, p. 26).

En résumé les altérations de la choroïde à elles seules peuvent ne pas être une contre-indication, comme le pense aussi SCHRŒDER à moins que la macula ne soit intéressée.

Donc, première contre-indication, lésions macu-

laires et choroïdite exsudative.

Le décollement rétinien d’un œil contre-indique-t-il l'opération de l’autre? Oui, répondent FUKALA, VACHER avec la plupart des auteurs. C’est aussi l’opinion de CHavez (Soc. opht. mex., fév. 1903). TroussEAU à ce sujet, dit qu'on doit s’abstenir en cas de lésions étendues, surtout si l’œil opposé est atteint de décollement de rétine. |

Différents succès obtenus dans ces conditions semblent toutefois montrer que l’opération ne serait pas sans profit chez les myopes dont l’œil qui n’est pas atteint de décollement est considéré par les malades comme impropre à tout service, et dont par conséquent, l'insuffisance entraîne pour eux lobligation de renoncer à leurs moyens d'existence.

C'est ainsi que BLESssiG intervint une fois, dans ces circonstances et avec succès ; FuxaAr.A deux fois et avec succès ; LAGRANGE (de Bordeaux), une fois et avec succès. — Il en va de même pour tout ce qui peut entrainer la perte de l’œil (traumatismes, opérations, glaucomes, etc.).

Donc, seconde contre-indication, maisconditionnelle, perte d’un œil.

Peut-on opérer les deux yeux ? Oui, répond VACHER, mais en dix ans, et il ajoute qu’on n’est jamais autorisé à opérer les deux yeux à la fois.

WRay et PANAs n’ont retiré, de l’opération binoculaire, que des résultats plutôt malheureux.

MM. le professeur GAYET, PFLUEGER, LAGRANGE n’opèrent qu'un œil. Dans certains cas relativement rares, et sur la demande formelle des malades, très satisfaits d’une première intervention, ils opèrent l’autre œil, mais bien après l’extraction du cristallin du premier.

Donc, en principe, n’opérer qu’un œil.

Le synchisis du vitré et les taies trop étendues de la cornée contre-indiquent évidemment une opération qui serait fatalement sans profit. :

Parmi les-contre-indications de cause générale, nous mentionnons l’alcoolisme, l’albuminerie qui exposent aux hémorragies rétiniennes pendant et après l’opération.

Un mauvais état général, la période des règles feraient remettre l’opération.

« En résumé, une prudence extrême doit guider le chirurgien dans sa détermination. L'opération peut être dangereuse, nous n’en connaissons pas encore les suites

DOS éloignées. Les indications formelles me semblent assez rares et quoique à la tête d’un grand service hospitalier, Je n’ai eu l’occasion de la pratiquer qu’un nombre de fois restreint. Aussi n’est-ce pas sans étonnement que j'ai parcouru des Statistiques comprenant plus de cent cas dus à un seul opérateur. » (Trous- SEAU, Presse méd., déc. 1903).