CHAPITRE IV

Traitement radical.

Ce traitement est le moyen certain d'éviter le retour de la douleur. Il consiste dans l’ablation aussi complète que possible de tout débris pulpaire, et peut se faire de deux façons, ou bien immédiatement, ou bien après cautérisation de la pulpe.

1° Extirpation immédiate,

Cette opération s’exécute en enlevant d’un seul coup et d’une manière rapide la totalité de la pulpe. On ne doit la mettre en pratique que dans les cas où la pulpe est d’accès facile, dans les dents uniradiculaires incisives et canines, très rarement sur les prémolaires’et jamais sur les molaires. Dans les fractures des dents antérieures, où il est quelquefois impossible d'appliquer un pansement caustique, ce procédé est le seul qu’on puisse mettre en

RER ire pratique. Chez les personnes nerveuses et de sensibilité exagérée, le praticien doit redouter les complications qui surviennent souvent, provoquées par la violente douleur.

Cette opération s'exécute au moyen d’instruments appelés tire-nerfs, ils peuvent être de différentes sortes ; parmi les plus employés, nous citerons :

a) L’extracteur barbelé de White, formé d’une tige d'acier flexible dont les dents sont toutes situées du même côté et à angle aigu sur la tige comme les barbes d’une plume. On l’entre aussi profondément que possible dans le canal radiculaire, sans cependant forcer en aucune façon; puis on imprime à l’instrument un mouvement de rotation, ce qui détache la pulpe, l’enroule autour du tirenerf et permet ainsi de l’extraire facilement.

b) Le tire-nerf de Donaldson est un des plus employés, il peut être long ou court : il est monté sur un manche en bois et ses arêtes sont placées en pas de vis. On introduit la pointe de l'instrument dans la pulpe et l’on pénètre en tournant jusqu’au sommet de la racine. Cet instrument est très rigide et moins susceptible de se casser que le précédent. |

Il existe encore un autre Donaldson qui est lisse dans toute sa longueur, mais son extrémité est munie d’un crochet très petit et très aigu. On l’entre jusqu'à l’apex de la racine, puis arrivé à cet endroit on fait faire deux tours à l'instrument. De cette façon on sectionne d’un seul coup la pulpe qu’on peut alors facilement retirer.

c) Les tire-nerfs d'Yvory sont formés d’un fil d’acier tordu en spirale et allant en diminuant d'épaisseur pour se terminer par une pointe effilée. Ils agissent à la manière du tire-bouchon. Pour employer cet instrument on

nez

introduit la pointe à l’entrée du canal et on lui imprime un mouvement de rotation. Il pénètre ainsi jusqu’à l’apex et enroule la pulpe dans ses spires. C’est le tire-nerf qu'on emploie de préférence dans les canaux d’accès fa cile. |

On a proposé également d’extraire la pulpe au moyen de fils d'acier provenant de cordes de piano amincies et aplaties à leur extrémité supérieure. Ces tire-nerfs s’emploient montés sur un mandrin fixé au tour dentaire. Leur grande flexibilité leur permet de subir des” courbes assez fortes sans se briser. Au moyen d’un coup de pédale brusque on imprime plusieurs tours à l’instrument, ce qui sectionne la pulpe et permet d’en faire l’ex traction. Ce procédé, tout en étant d’un manuel opératoire plus compliqué, ne donne pas de meilleurs résultats que les précédents.

Quel que soit l'instrument auquel nous donnions la préférence, la douleur infligée au patient est toujours très considérable. C’est pourquoi certains praticiens ont eu recours à l’anesthésie générale pour lextraction de la pulpe, dans certains cas spéciaux, sur des sujets d’une sensibilité exagérée ou chez lesquels on craignait de réveiller des manifestations d’un état morbide général (épilepsie, hystérie).

2° Extirpation précédée de la cautérisation de la pulpe.

L’idée première de détruire la pulpe par les caustiques est très ancienne. Ambroise Paré en faisait mention.

y (RUE En 1777, Hunter dit qu’il faut détruire la pulpe avec l'acide sulfurique, nitrique ou muriatique. Tomes‘ cite le passage suivant, publié par Ruspini, en 1797 :

« Quand la carie apparaît, il faut l'ouvrir de main de maître jusqu'à la plus grande profondeur. On peut en agissant ainsi découvrir la corde dela dent; l'opération sera douloureuse, mais il n’en faut pas moins la détruire, soit à l’aide d’un instrument, soit avec le cautère actuel, ou une liqueur caustique.

« On doit apporter beaucoup d’attention à cette opération, car si on ne détruisait pas ladite corde d’une manière complète, mais qu’on ne fit que la piquer, de vraies rages de dents en seraient la conséquence aussi bien que l’inflammation, et il serait indispensable d’enlever la dent. »

Il proposait donc déja le cautère actuel, un instrument contondant quelconque ou une liqueur caustique.

Avant de passer à l'étude détaillée des escarotiques proposés pour détruire la pulpe, rappelons les admirables règles générales formulées par Tomes? pour le choix des escarotiques et pour leur application :

« 1° Il ne faut pas songer à employer les escaroti-ques quand on soupçonne une maladie de la membrane péridentaire ;

« 2 Ne pas appliquer plus de caustique qu’il n’est nécessaire pour l'effet à obtenir ;

« 3° Ne pas laisser le Arte agir au delà du ee indispensable pour obtenir la destruction du corps de la pulpe.

1 Tomes, loc. cit., p. 370. /

? Tomes, loc. cit, p. 3717.

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«4° N’appliquer des Éescarotiques sur une dent dont on veut détruire la pulpe qu’autant que la racine est pleinement développée, et que l’ouverture de l’extrémité de cette racine est réduite à son diamètre définitif. »

Passons à l’examen des différents caustiques proposés pour la cautérisation de la pulpe.

Ily a une cinquantaine d'années, on ‘se servait du cautère ordinaire ou du cautère potentiel (soude, potasse).

Mais ces deux derniers corps, à cause de leur grande solubilité peuvent fuser au voisinage de la dent et produire des désordres graves du côté de la gencive, des joues et du larynx.

Le cautère dont se servaient les praticiens d’alors consistait enunetige métallique mince, chauffée au rouge, et plongée, éteinte pour ainsi dire, au milieu de la pulpe. On trouve encore aujourd’hui des malades qui se souviennent avoir eu des dents traitées ainsi. Mais c’est une opération très douloureuse ; car la tige, à cause de sa minceur, se refroidit très rapidement, avant même qu’elle soit arrivée au contact de la pulpe. |

Aujourd’hui, lorsqu'on veut employer le feu, on se sert du cautère électrique formé d’une anse galvanique à fil très fin et dont la haute température est incessarnnment entretenue par le passage du courant électrique. Ce procédé a sur le précédent l’avantage d’être plus rapide et moins douloureux, plus rapide en ce sens qu’une seule application suffit, et moins douloureux en raison de sa haute température.

On a employé le nitrate d'argent, mais son action est trop superficielle et n’est pas suffisante pour cautériser la

totalité de la pulpe. De plus, ce corps colore les dents en noir.

Le chlorure de zinc a un grand nombre de partisans : on s’en sert en chirurgie sous le nom de pâte de Canquoin pour détruire les végétations de toute nature. Il produit sur la pulpe une éScarre blanche, dure et sèche; mais son action est trop limitée et les tissus sous-jacents conservent leur vitalité. L'application de ce caustique est aussi très douloureuse et ses inconvénients dépassent de beaucoup ses avantages.

L’acide chromique, de même, a été rejeté comme d’un emploi trop difficile ettrop douloureux. Il colore, de plus, les dents en jaune.

On s’est encore servi des acides azotique, phénique et thymique. L’acide phénique est encore utilisé dans la cautérisation de la pulpe des dents de lait.

L’oxyde de cobalt, recommandé par certains auteurs dans ces dernières années, est de l’arsenic métallique pulvérisé qui, dans le commerce, porte Le nom de kobolt, cobalt à mouches, arsenic noirt.

La créosote a été employée également pour mortifier la pulpe : son action n’est pas douloureuse, mais est beaucoup trop faible. Les pansements doivent être renouvelés plusieurs fois pour cautériser d’une manière complète la pulpe dentaire.

Cependant, la créosote a encore son utilité dans les dents de lait et dans les dents récemment sorties dont la racine n’est pas encore complètement calcifiée. L’arsenic doit être rejeté dans ces cas-là ou manié avec une très

1 Odontologie, juillet 1892.

mu A0 2e grande prudence, car il peut dépasser l’apex de la’ racine et provoquer de la périostite.

Nous venons de voir que tous les moyens que nous avons proposés pour détruire la vitalité de la pulpe sont ou bien d’une application très douloureuse ou bien infidèles et souvent très nuisibles aux autres tissus des dents. Au contraire, les composés oxygénés de l’arsenic, auxquels on doit ajouter l’arséniure de cobalt, employés judicieusement et corrigés par des adjuvants appropriés sont d’une utilité incontestable et à peu près les seuls usités aujourd’hui. |

Acide arsénieux. — C’est l’agent destructeur. de la pulpe par excellence.

L’arsenic fut introduit pour la première fois dans la pratique dentaire par le D' John Spooner de Montréal en 1835. Au début, il fut combattu à outrance, personne ne voulait en entendre parler, mais peu à peu il entra -dans la pratique journalière du plus grand nombre des praticiens. | |

Arkovi en Hongrie s’est occupé beaucoup de la question et le D' Combe a publié en 1879 une thèse remarquable sur le sujet 1; mais le travail le plus complet qui ait été fait est celui du D' Foster Flagg, professeur à l’Ecole dentaire de Philadelphie.

Avant de passer à l’étude détaillée de ce corps, examinons quel est son mode d’action sur les tissus vivants en général et sur la pulpe en particulier.

Ona discuté longtemps pour savoir de quelle manière

‘ A. Combe, De l'acide arsénieux, dans ses applications à la thérapeutique de la carie dentaire,:th. de Paris, 4879.

agissait l’acide arsénieux et de quelle façon il exerçait son pouvoir caustique. « Décomposait-il la pulpe en lui soustrayant un de ses éléments chimiques, comme l’acide sulfurique ou l’acide chromique ? Agissait-il comme stupéfiant, sans être absorbé par les éléments de la pulpe? Son action se confinait-elle à l'endroit de contact seulement, ou allait-elle jusque dans la profondeur des canaux pul paires ? La quantité employée pour détruire la pulpe étaitelle indifférente {?» Voilà ce dont nous allons nous occu per; mais, auparavant nous ne pouvons passer Sous silence la description magistrale du mode d’action de l'acide arsénieux de M. le professeur Gubler?. « Appliqué sur les tissus vivants, l'acide arsénieux produit des effets locaux dont le dernier terme est l’escarification, suivie d’inflammation éliminatrice, les premiers degrés se caractérisant par de l’irritation avec douleur, chaleur et fluxion sanguine. Mais cette irritation et cette mortification ne sont pas le fait d’une simple action chimique comparable à celle du chlore qui s’empare de l'hydrogène des organes, de la potasse qui les transforme en savon, de l'acide nitrique qui les oxyde ou bien, par son pouvoir électro -négatif, détermine la formation de composés basiques avec lesquels il peut se combiner. Non, larsenic, après avoir imprégné les éléments histologiques, respecte leur structure; seulement, il s’oppose à l'échange de matériaux qui constituent l’essence de la nutrition et provoque consécutivement l’inflammation ulcérative, qui sépare le vif d’avec la partie mortifiée.

1 Cruet, loc. cit., p. 44,

? Gubler, Commentaires thérapeutiques du Codex, 1874, p. 434.

« Ce mode d’action est analogue à celui du tartre stibié et dela cantharide. De telles substances n’agissent passur le cadavre. Pour que leurs effets demeurent sensibles, il faut la réaction des organes vivants. C’est autre chose pour les caustiques chimiques qui détruisent aussi bien les tissus morts que ceux actuellement doués de vie.

« Si l’arsenic agit en arrêtant les actes vitaux, on . conçoit que ses effets escarotiques seront d’autant plus prononcés que la vitalité sera moindre dans les parties exposées à sa puissance. Il produit en effet des désordres plus profonds et plus rapides dans les tissus exsangues que dans ceux où une circulation active entraîne incessamment le poison, dans les épigénèses condamnées à périr prématurément, que dans les parties normales ayant droit de domicile et naturellement vivaces. C’est ainsi que l’arsenic poursuit au loin les subdivisions d’une masse can céreuse en respectant les cloisons de l’organe primitif dans les interstices duquel cette production morbide s’est développée, tandis que-le caustique sulfurique, par exemple, détruit circonférentiellement tout ce qui se présente sur son passage comme ferait le fer rouge.

« La moindre résistance du produit Étcidente) relativement aux tissus normaux, vis-à-vis du métalloïde, s'explique par la vitalité et la longévité moindres des éléments histologiques morbides ainsi que par la moindre vascularité de leur assemblage.L’arsenic n’est donc pas ce caustique intelligent qu’on pourrait croire, et qui, sachant épargner les parties saines, s’en irait à la recherche de la production nuisible jusque dans les profondeurs des régions affectées ; c’est un agent aveugle comme les autres qui se diffuse indifféremment dans toute la sub-