II. — Autre avantage de l'association bismuthoarsenicale
Dans la syphilis nerveuse, on connait l’imperméabilité des méninges aux diftérents anti-syphilitiques. Les arsenobenzènes ne filtrent pas ou très peu dans le liquide céphalo-rachidien. Fournier et Güénot aidés par Démelin et Aubry ont démontré le passage du bismuth dans le liquide céphalo-rachidien ; celui-ci apparaîtrait une heure 1/2 après l'injection dans les fesses. Il est vrai que ces résultats ont été discutés et niés par Jeanselme, Delalande et Terris. Dernièrement Iliesco a trouvé du bismuth dans le liquide céphalo-rachidien par la méthode de Girard et Fourneau, le bismuth serait apparu dans le liquide céphalo-rachidien, avec les composés lipo-solubles après la septième injection et on le trouverait encore vingt-cinq jours après la cessation de la cure.
Objections faites au traitement associé.
Gertains auteurs n'emploient pas le traitement
associé et lui préfèrent le traitement alterné,
objectant qu’en cas d’intolérance, il est difficile de démêler la part qui revient à l’arsenic et au bismuth.
On sait que la stomatite est surtout un accident bismuthique et rares sont les cas de stomatite arsenicale.
L'érythrodermie est le plus souvent arsenicale. Savigny dans sathèse a montré que dans les cas de traitements conjugués, l’érythrodermie survenait dans la proportion de 2,72 % des cas pour l’arsenic et 0,257 % des cas pour le bismuth. Rationnellement, l'érythrodermie doit être mise sur le compte de l’arsenic.
De plus, si l’on étudie la tolérance médicamenteuse des malades qui ont eu une érythrodermie consécutive à la médication arséno-bismuthique, chez des syphilitiques qui ont présenté des érythrodermies arsenicales, de nouvelles injections d’arsenic sont dangereuses. Tandis que le bismuth serait en général bien toléré chez des malades qui ont fait auparavant une érythrodermie bismuthique.
Pratiquement, il faut distinguer les érythèmes biotropiques des érythrodermies toxiques et considérer celles-ci comme étant d’origine arsenicale.
Dans les cas rares où l’érythrodermie toxique serait bismuthique, on se priverait, il est vrai, dans la suite de la médication arsenicale.
On a reproché au traitement associé d’être en partie inutile si le malade est arsénorésistant; dans ce cas, le malade ne bénéficie que du traitement
Le Eee
bismuthique, le praticien non prévenu fera ensuite une série de cures arseñicales complètement inu-
tiles.
Objections faites au traitement alterné.
Nous devons reprocher au traitement alterné de ne pas combattre énergiquement les arséno-résistances que l’on observe parfois. L’action efficace du traitement est retardée alors qu'il est nécessaire de blanchir le plus vite possible le malade et de détruire au plus tôt les tréponèmes avant la formation de foyers profonds, sources de récidives ultérieures ; seul, au cours des syphilis graves le traitement mixte permet de réaliser cette rapidité d’action.
Dans un traitement alterné bien conduit, le malade n’a pas de repos entre les cures, il est donc beaucoup plus difficile de faire suivre à un malade un traitement simultané qu’un traitement mixte.
De plus, en administrant successivement les deux médications, chaque cure doit être intensive, le malade est exposé à tous les inconvénients que présente cette méthode.
En résumé, malgré les objections que l'on fait au traitement associé, il nous a paru intéressant d'expérimenter un dérivé arséno-bismuthique, surtout dans les formes graves et au début d’une syphilis alors qu’il est nécessaire d’agir rapidement,
Comme nous le verrons ultérieurement, l’activité a été très remarquable, avec une dose relativement faible d’arsenic, et on ne fait pas courir plus de risques aux malades, en administrant simultanément arsenic et bismuth qu’en les donnant alterna-
tivement.
CRITIQUES DES DIFFÉRENTES MÉTHODES EMPLOYÉES JUSQU'ICI DANS LE TRAITEMENT ASSOCIÉ
€ Jusqu'ici le traitement mixte a été surtout réalisé
sous forme de 914 intraveineux et d’injections intramusculaires de bismuth, dans la plupart des cas on a employé des sels insolubles. Les différents auteurs sont d'accord pour constater que les résultats sont meilleurs qu’avec le 914 seul.
L'emploi d’une telle médication est incommode, elle oblige le praticien à faire deux piqûres dont l’une intraveineuse offre parfois des difficultés opératoires.
On a préféré employer un composé bismuthique insoluble qui s’élimine lentement ; dans ces cas, on ne réalise pas réellement le traitement associé, le bismuth étant absorbé trop lentement.
Nous avons associé un bismuth lipo-soluble qui s'élimine plus rapidement et permet de réaliser un traitement beaucoup plus énergique.
D’autres auteurs (Thèse de Cuperman) ont associé le stovarsol au bismuth, cette médication nous a semblé très insuffisante, l’arsenic par voie buccale n'ayant qu’une faible action tréponémicide,
On a également employé des produits arsénobismuthique mais l’arsenic était sous forme pentavalente, d’action spirillicide moins puissante que les arsénos trivalents.
Stokes et Chambers ont réalisé une préparation qui est une combinaison d’arsphénamine et de bismuth soluble dans l’eau dont ils injectaient deux fois par semaine 0 gr. 20; ce composé contenait 12 à 15 % d’arsenie et 23-25 % de bismuth. Il occasionnait des réations locales ; il s’est montré aussi efficace que le bismuth seul, mais il était inférieur aux arsénobenzols. Il semble que dans les combinaisons arséno-bismuthiques, l’action n’est pas égale à la somme des composants.
Au contraire, dans les préparations arséno-bismuthiques où il y a simplement addition et non pas combinaison, l’activité thérapeutique est beaucoup plus grande.
En résumé, il semble que pour avoir le maximum d'activité thérapeutique, il soit nécessaire de réaliser un composé d'addition et l’'arsenic sous forme trivalente.
De l'activité et de la toxicité des dérivés arsenicaux.
Rappelons qu’on utilise en thérapeutique contre la syphilis, l’arsenic sous deux formes :
Dans l’une, l’arsenic est pentavalent ; Dans l’autre, l’arsenic est trivalent.
J. Mouneyrat 8
Arsenicaux pentavalents. — Le prototype de ces corps est fourni par l’acide phénylarsinique d’où dérive toute une série de composés actuellement employés. Ces corps se sont montrés en général actifs contre les trypanosomiases et les spirilloses.
Malheureusement, quelques-uns de ces corps se sont montrés assez toxiques, neurotropes, ieur action se faisant sentir particulièrement sur le nerf optique. Tel, l'atoxyl qui résulte du remplacement d'un atome d'hydrogène dans la molécule de l’acide phénylarsinique, du carbone para par un groupe aminogène.
Cependant il est inexact de croire que tous ces composés sont également neurotropes, quelquesuns n’ont jamais donné lieu à de tels accidents.
Ces corps n’ont du reste pas tous au même degré la même action antisyphilitique.
Arsenicaux trivalents, Arsenos. — Les corps de ce groupe employés jusqu’ici n’ont pas exercé d’action nocive sur le nerf optique.
Leur activité est plus élevée contre les spirilloses que celle des dérivés pentavalents, par contre, ils sont moins trypanosomicides. C’est leur grande activité contre les spirilles qui les a fait employer dans le traitement de la syphilis.
La formule générale des arsénos peut être représentée par :
R — As — As—R
Rappelons que cette fonction chimique fut décou-
verte par Michaëlis,
Certains auteurs ont pensé qu'il suffisait de réduire un dérivé arsenical organique pentavalent quelconque pour en faire un arséno actif, c’est là une grave erreur ; si certains arsénos sont actifs, d’autres n’ont absolument aucun pouvoir antisyphilitique. |
C’est ainsi que l’arsénobenzol :
CSH5 — As — As — CSHS et le diaminoarsénobenzol
NH? — CSH# — As — As — C6H4— NH?
sont absolument inactifs.
Ehrlich, le premier, introduisit un arséno actif, le dioxydiaminoarsénobenzol dont le chlorhydrate constitue le 606
As As “ee NH?
OH OH Il est donc nécessaire pour avoir un arséno actif de choisir convenablement les groupements et les chaînes latérales à fixer sur le noyau benzénique de l’arséno fondamental.
. Cependant, le 606 présentait de graves inconvénients. C'était un sel qu'il fallait alcaliniser pour le rendre soluble. Sa toxicité était élevée. De plus, si l’alcalinisation était mal faite, son emploi présentait encore des dangers plus graves.
C’est alors qu'on introduisit en thérapeutique des composés avec modification dans les chaînes
latérales. Les groupements chimiques introduits dans les chaînes latérales avaient un rôle anti-toxique et permettaient la solubilité du composé.
Dans ce but, on fixa sur le groupement aminogène différentes fonctions qui donnent avec la soude des sels neutres solubles et moins toxiques que le 606.
On créa le 914.
“on per Re H— CH?SO?Na OH
le sulfarsénol et le Galyl du Dr Mouneyrat.
Tous ces corps s’emploient par voie intraveineuse excepté le sulfarsénol.
Rôle de la base 606 et des substitutions dans les chaînes latérales suür l’activité.
Il serait inexact de croire que dans ces arsénos, seule la base 606 communique l’activité antisyphilitique.
En effet certaies auteurs ont pensé que les groupes chimiques introduits dans les chaînes latérales, avaient peu d'importance thérapeutique et que leur rôle était surtout antitoxique et solubilisant, Cette conception est absolument inexacte, les groupements de substitution dans les chaînes latérales ont une importance considérable sur l’activité.
En effet, l’acétaminoarsenophénol
As — As
Ma 0 NHCOCH OH OH
s’est montré moins actif que le 606 mais aussi plus toxique.
L’arseno : arsenoxyphénylurique.
As = AS NH?2CONH 0 NH.CONH:?
