I. — L'introduction du médicament dans l'organisme

L'hyposulfite double d’or et de sodium étant très facilement soluble dans leau, on pourrait utiliser

à priori toutes les voies d’introduction. Mais la voie sous-cutanée ne peut être employée à cause de la causticité du sel : il se produit au lieu de l'injection une réaction inflammatoire considérable amenant parfois la nécrose tissulaire. Restent donc deux voies:

La voie intramusculaire;

La voie intraveineuse.

L'une et l’autre ont été employées, mais avec une fréquence inégale. L’injection intramusculaire même à une concentration faible (3 %) provoque toujours une violente douleur et un léger œdème, ce qui la fait redouter des malades. Certains auteurs anglais l'ont cependant employée habituellement pour atténuer les réactions (Philip et Murray yon). Des auteurs français (M. Fournier et Mollaret) ont employé une solution huileuse à 3 % pour diminuer les phénomènes locaux.

C’est la voie intraveineuse qui, en pratique, sera utilisée. Il est recommandé de se servir d’une solution du sel qui soit isotonique avec le milieu sanguin. Cette condition est réalisée quand la concentration est d'environ 4,5 %. Donc la quantité de solvant variera suivant la quantité de sel injecté.

pour 0,20, on emploiera 5 ce. d’eau, pour 1 gr. 20 ce. Pour les doses fortes recommandées au début, il était bon de s’en tenir à cette règle, mais pour les quantités variant entre 0,10 et 0,20 employées par le Dotteur Ch. Garin, il est inutile d’arriver à une solution parfaitement isotonique : on peut s’en tenir à une quantité fixe de 2cc. d’eau. La technique de l’injec-

tion est des plus simples, elle est calquée sur celle

EN ve

de l'injection de novarsénobenzol avec quelques légères différences.

1° Le solvant habituel est l’eau de source filtrée et stérilisée employée de préférence à l’eau bidistillée.

2° Le sel en pratique peut être injecté en solution concentrée si on ne dépasse pas les doses de 0,10 à 0,20. Pour les doses plus fortes, il est bon de donner à la solution injectée une concentration voisine de 5 %.

3° La préparation de la solution doit être extemporanée à cause de la décomposition rapide du sel sous l'influence de la lumière et de sa transformation en sulfure d’or très toxique.

4° La meilleure voie d'introduction est la voie intraveineuse. On utilisera en pratique les veines habituelles du pli du coude.

II. — Son mode d'emploi dans le traitement de la tuberculose pulmonaire

A. — Les premiers essais

Lorsque les auteurs danois, suffisamment édifiés par les recherches expérimentales de Mollgaard, se décidèrent à traiter les tuberculeux pulmonaires, ils suivirent une méthode basée sur les principes suivants :

ds L'hyposulfite d’or possède une action hautement bactéricide. Celle-ci libère des toxines qui déclanchent des accidents analogues à ceux provoqués par

l'injection de tuberculine.

2 L'organisme tuberculeux — surtout s’il est récemment infecté — ne dispose pas d'anticorps en quantité suffisante pour neutraliser les toxines mises en liberté: il faut lui fournir le complément indispensable grâce au sérum de Madsen pour qu’il puisse résister, pendant la durée du traitement, à cette décharge toxique inaccoutumée. |

3° Le médicament étant très actif, on peut espérer stériliser des lésions au début en très peu de temps grâce à l’association sanochrysine-sérum.

4° Les doses faibles sont plus nuisibles qu’utiles; surtout dans les cas aigus, elles favorisent le réveil des lésions tuberculeuses et permettent leur exten- SiOP.

Secher, Würtzen, Gravesen, Strandgaard traitèrent ainsi leurs malades. Les doses employées étaient de 1 gr. à 1 gr. 50. On injectait en même temps le sérum à doses élevées : 20 à 40 cc. par jour. L’intervalle laissée entre chaque injection était très variable. Dans les cas de gravité moyenne, on commençait par 0,50, puis on continuait par dose de 1 gr. tous les trois jours, s’il ne survenait aucune réaction fâcheuse. La quantité totale injectée était d’environ 8 grammes. Mais le plus souvent des accidents nombreux se produisaient qui succédaient ou non au sérum et qui forçaient à interrompre le traitement pour un temps. Dans les cas aigus, on forçait les doses. Secher a in- -jecté à certains malades 3 gr. en 4 jours. Mais il ajoute : « Ce traitement avec cette technique est dangereux et on doit toujours s'attendre à perdre les malades, mais dans une situation désespérée, c’est la seule chance de salut qui leur reste. »

AD di

Ce fut une période d’essais, de tâtonnements. Cette manière d'employer le médicament était tellement dangereuse que, dans les formes à évolution rapide, les malades mouraient malgré le sérum dans ‘une proportion inquiétante. La première statistique donnée (Bie, Chievitz, Gravesen, Strandgaard, Secher, Wiürtzen) donne une proportion de 20 % de malades décédés avant la fin du traitement. Pareille méthode ne pouvait être employée plus longtemps.

B. — Les modifications successives de la posologie

Les mêmes auteurs, auxquels vint s’adjoindre Knud Faber, professeur de clinique médicale à l’'Université de Copenhague, modifièrent leur technique primitive. Deux notions nouvelles étaient acquises :

1° L’élimination lente du médicament qui tend à s’accumuler au niveau des reins. |

2° La notion clinique de la toxicité propre de lhyposulfite.

En règle générale, on diminua les doses, on {es espaça et l’on restreignit l'emploi du sérum à certains accidents. Mais chaque auteur adopta une technique personnelle.

Knud Faber fait consister le traitement en une courte série d’injections (7 à 9) qu’on cesse lorsque le malade ne réagit plus. Au. Congrès de médecine interne, qui se tenait le 27 février 1925 à Stockholm, il donnait le tableau suivant qui résume la conduite du traitement et qui tient compte du poids du ma- Jade.

moins de 45 kgs de 45 à 60 plus de 60 Are injection 0.20 0.25 0.35 intervalle 2 jours 2 jours 2 jours 2e injection 0.35 0.35 0.50 intervalle 4 jours 4 jours 4 jours 3e injection 0.50 0.50 0.75 intervalle 5 à 6 jours 5 à 6 jours 5 à jours 4e injection 0.60 DEN à 1 gramme

À partir de la quatrième injection, on s’en tient à des doses constantes avec un intervalle d’une semaine. Le traitement total comporte 8 à 10 grammes. Le tableau n’a que la valeur d’un schéma, c’est-à-dire qu’il peut être modifié suivant les nécessités cliniques. Si le malade présente des réactions trop violentes, il faut attendre que celles-ci se soient atténuées ou aient même disparu avant de recommencer le traitement. Faber réduit l’emploi du sérum au shock et à l’albuminurie. Dans ce dernier cas, il ne fait que deux injections de 20 ec., ayant remarqué que si l’on continue le sérum plus longtemps on risque de faire durer l’albuminurie. En effet, des réactions sériques se produisent fréquemment avec l'emploi du sérum. [Il recommande de rester fidèle aux doses élevées : il vaut mieux espacer les injections que de donner des doses faibles répétées. Dans les cas fébriles, pour éviter les réactions thermiques et l'emploi du sérum, on emploiera des doses de début plus faibles que ne lindique le tableau.

Permin, médecin d’un sanatorium danois, emploie une autre méthode. On débute par des quantités peu

considérables (0,05, 0,10) pour arriver par degrés

insensibles (0,05) aux doses de 0,25 ou 0,30; ces doses atteintes, on augmente tous les huit jours de 0,20 jusqu'à 1 gr. à condition qu’il ne se produise aucun accident. La dose totale est de 6 à 12 grammes. D’après cet auteur, les accidents sont réduits au minimum et l'emploi du sérum devient inutile.

Tous les auteurs qui ont employé l’hyposulfite d’or ont suivi soit la technique primitive de Secher, soit celle de Faber, soit celle de Permin.

En France, L. Bernard, E. Sergent, E. Rist emploient la technique de Faber. Bezançon indique comme rythme le plus favorable la série d’injections hebdomadaires aux doses croissantes de 0,10, 0,20, 0,30, 0,40, 0,50, 0,75, 1 gr. diluées au 1/20. |

En Espagne, Sayé, qui a expérimenté sur un très grand nombre de cas, propose une méthode qui se rapproche de celle de Permin, mais il emploie des grosses doses (1,50).

En Angleterre, la technique primitive fut celle de Secher, puis les médecins suivirent la même évolution vers les doses faibles de début et l’écart plus considérable entre les injections. En Allemagne, on suivit à peu près les mêmes directives.

En résumé, nous voyons que tous les auteurs tendent de plus en plus vers la même conduite du traitement. Les doses fortes d'emblée doivent être évitées surtout dans les formes hypertoxiques. Une sage progression doit être réalisée pour les atteindre et un intervalle de temps suffisant doit être laissé entre elles. Quant à l'emploi du sérum, il doit être de plus

en plus restreint ou même complètement abandonné.

Sayé s'exprime ainsi à ce sujet: « Le sérum injecté une ou plusieurs fois peut produire des troubles plus ou moins intenses capables de soustraire des défenses nécessaires pour la meilleure tolérance de la Sanochrysine. C’est pour cela que j'ai limité son usage de plus en plus: » Le sérum semble donc plus nuisible qu’utile, il est capable de produire des troubles sérieux chez les tuberculeux qui font plus que d’autres des réactions sériques. Les phtisiologues parisiens ne l'ont jamais employé, étant fixés sur son peu de valeur. D'ailleurs au Danemark même, on tend de plus en plus à labandonner.

Cette méthode de traitement constituait un réel progrès. Les réactions étaient considérablement atténuées, les accidents peu graves. Mais malgré tout on trouve encore dans les statistiques des accidents mortels, ce qui fait dire au Professeur Bezançon : « La thérapeutique par le thiosulfate d’or et de sodium n’est pas au point et ne doit pas être continuée,

selon la technique et les doses en usage. »