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sous ce rapport toute cette partie du traitement laisse fort à désirer.

Examinée le 15 décembre, c'est-à-dire 4 mois et demi après son opération, le résultat est le suivant :

Mensurations :

1° De l'épine iliaque A. S. à l'interligne articulaire du genou :

GORE SAP PETER AR SES cs fa FO malade" rie, Lt, cg 2° Du grand trochanter à l'interligne articulaire du genou : GObE SAN nee à Mie ace dr UT Gotemalidens reste "00 3° Du grand trochanter à la malléole externe : COLE AE A LE SC out. 90 aColé malade ner Essen Différence de longueur des tibias. . 2 :

preuve de troubles trophiques profonds dans tout le membre malade. |

La courbure lombaire étant corrigée, le pied est à 15 centimètres du sol, ce qui réalise un bénéfice de 14 centimètres sur

la position primitive.

La malade étant couchée, pour mettre le bassin en bonne position, le membre inférieur fait avec le plan du lit un angle de 30° environ et en adduction croise la direction de l’autre membre suivant un angle de 15° environ. Scoliose insignifiante. Adduction encore très accusée. Mouvements très peu marqués. Atrophie considérable du membre en totalité, des os et des muscles. Troubles de circulation en côté du pied.

La malade marche en équinisme focé et doit se servir d'une

chaussure surélevée de 7 centimètres. e

OBservATION Il].

Germaine D..., couturière, 23 ans, entre à l'hôpital Saint- Louis, le 17 décembre 1897.

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A l'âge de 5 ans, la malade tombe assise dans un escalier de cave. Elle se relève sans souffrir mais est prise pendant la nuit suivante d'une vive douleur de la hanche droite qui la force à garder le lit, On‘porte le diagnostic de coxalgie et l'enfant entre à l'hôpital Trousseau où elle est soignée pendant 2 années par l'extension continue. =

Elle en sort marchant avec des béquilles qu'elle conserve pendant 8 ans, c'est-à-dire jusqu à l'âge de 15 ans, où elle commence à marcher sans soutien, avec une chaussure orthopédique.

C'est pendant cette période que s'est constituée peu à peu l'extrême flexion de la cuisse sur le bassin que présente la malade à l'heure actuelle, mais elle ne peut donner à cet égard de détails précis. Depuis lors, sa marche est relativement facile, elle ne souffre pas et sa boiterie, quoique très forte, la gêne assez peu.

Envoyée dans le service de M. Nélaton, on constate à son entrée les particularités suivantes : le membre inférieur droit dans son ensemble est considérablement atrophié tant en longueur qu'en diamètre. Debout, la malade n'arrive à toucher le sol que grâce à une ensellure, énorme, en mettant son pied en équinisme forcé et en inchnant tout son bassin de ce côté. La marche sans chaussure est, d’ailleurs, presque impossible tant est grand le raccourcissement.

La palpation de la hanche révèle une fixité considérable de l'articulation et même l’immobilité de la tête fémorale luxée dans la fosse iliaque externe. Le grand trochanter est très au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser.

Le membre dans son ensemble présente donc la déformation classique de l’ankylose Yicieuse en flexion et adduction avec saillie globuleuse de la fesse, asymétrie du pli fessier, atrophie musculaire, et rétraction tendineuse considérable, particulièrement du côté des adducteurs.

L'articulation du genou présente une certaine laxité, on peut lui imprimer des mouvements de latéralité. Le bassin est très incliné vers le membre malade, La colonne vertébrale présente

cervico-dorsal guéri.

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outre l'ensellure énorme, un certain degré de scoliose et une cyphose cervico-dorsale accusée, due à un ancien mal de Pott

Le thorax diminué de hauteur présente une voussure antérieure considérable, conséquence du mal de Pott.

La malade étant tenue debout sur le membre sain, en corrigeant l'ensellure, ce qui amène la cuisse à angle droit sur le bassin, le pied droit reste à 35 centimètres (raccourcissement réel). |

Mensuralions des os :

ÉTAPES AT Ne Caen eee pa one ( + naladés Brno 30. à DIESEL E MOD 0) MAlaA Tee LS SR nn D) PérOnC AT ere Ve rm ed h 0 = malade Nine "99000

Ce qui fait sensiblement un raccourcissement de 4°",5 pour l’ensemble du membre malade considéré dans son squelette.

Les 11 centimètres de raccourcissement restant devant être considérés sur le membre en place comme imputables : 1° à l’ascension du grand trochanter dans la fosse iliaque ; 2° à la flexion de la cuisse sur le bassin.

Opération, le 17 décembre 1897. — Anesthésie au chloroforme.

Avant d'opérer, on constate une fois de plus qu'il n'y a aucune mobilité du fémur sur le bassin et que, par conséquent, il y a ankylose osseuse complète.

Incision curviligne de 20 centimètres environ, embrassant dans

sa concavité le grand trochanter ; on tombe dans l'interstice du

fascia lata et du moyen fessier respectivement réclinés en avant et en arrière. On incise les parties molles et l’on arrive ainsi sur le col du fémur et sur ce qui reste de la tête fémorale ankylosée. Aprés avoir bien dégagé toute la région en divisant les fibres musculo-aponévrotiques fixées à l'os et en découvrant l'os lui-

même au moyen de la rugine, on se trouve en présence d'une fusion osseuse complète unissant intimement le fémur à la fosse iaque externe, rendant méconnaissables les anciennes surfaces articulaires et composée d’un tissu éburné extrêmement épais et dense. La section osseuse est amorcée en dedans du grand trochanter, c'est-à-dire en un point PR au col fémoral déformé.

On dirige le ciseau en bas et en dedans de façon à simplement désinsérer le fémur du bassin. On se sert pour cela de différents modèles d'ostéotomes et en particulier de l'ostéotome large de 4 centimètres.

Cette section est extrêmement laborieuse. On est obligé de s'y reprendre à plusieurs reprises pour la terminer, à cause de la dureté et de l'épaisseur de l'os en cet endroit, en raison de la difficulté qu’on éprouve à bien orienter les incisions dans une région aussi déformée.

Quelques coins osseux sont enlevés afin d'aider à la libération complète des deux os. Après quoi on imprime au membre inférieur des mouvements de flexion, d'abduction et de rotation qui rompent des fibres aponévrotiques et musculaires et provoquent la parfaite indépendance des fragments. Quelques parcelles osseuses sont éncore réséquées pour permettre le jeu facile du fémur sur le bassin et le membre est redressé.

Ayant ainsi répondu à la première indication, c'est-à-dire au redressement, il restait à faire une ostéotomie oblique pour répondre à l'indication allongement.

Mais les manœuvres précédentes, assez prolongées, ayant occasionné une notable perte de sang, on décide d'en rester là et la plaie est fermée au moyen de fils profonds et superficiels après avoir placé deux gros drains l'un en bas et en avant, l’autre au sommet de la courbe de l'incision. L'appareil à extension d'Hennequin est ensuite appliqué et la malade reportée dans son lit.

Dans la journée on remarque que le sang a traversé le pansement comme s'il continuait à couler en abondance. La malade d'ailleurs est pâle, mal réveillée encore, son pouls est petit et fuyant.

En présence de ces indications, le pansement est levé, les pièces extérieures souillées sont enlevées puis remplacées par d'autres après avoir eu soin d'’interposer entre elles et la gaze iodoformée laissée au contact de la plaie quelques éponges plates aseptiques. Une légère compression est exercée par des bandes et l'on remonte la malade avec du champagne, du Todd et une injection sous-cutanée de 5oo grammes de sérum artificiel.

A partir de ce moment aucun accident à signaler, sauf quelques jours de fièvre occasionnée par une constipation opiniâtre, car à aucun moment il n y eut du côté de la plaie le moindre accident inflammatoire. à

Les drains sont enlevés le sixième Jour et la cicatrisation se fait sans accident, elle est parfaite le 20 janvier.

L'extension est commencée avec 3 kilogrammes et on l'élève

progressivement jusqu'à ». Mais à partir de là, la malade accusant

de violentes douleurs du genou, surtout la nuit, on est obligé de

ne pas augmenter Ja traction. D'ailleurs, il existe sur le bord inférieur de la rotule une petite escarre et l’on ne pouvait sans danger augmenter la pression sur ce point.

Le 20 janvier, on permet à la malade de s'asseoir sur son lit, ce qu'elle peut facilement faire grâce à la mobilité de sa nouvelle articulation. D'ailleurs, très intelligente et très docile, la malade se prête parfaitement à tout ce qu'on lui demande, et de jour en jo ur elle augmente l'étendue de ses mouvements.

Le 25 janvier, l’ensellure persistant un peu, on cherche à faire de l'hyperextension en plaçant la malade sur un coussin de crin en forme de pupitre, de façon que le siège repose sur la partie la plus élevée, le reste du corps restant étendu sur le plan incliné vers la tête du lit. On tire amsi plus eflicacement sur les puissances fléchissantes de l'articulation et l'on complète sa mobilisation. REA

Le 15 février, l'ensellure a presque complètement disparu, la région trochantérienne n'est plus douloureuse, la cuisse a engraissé, on ne sent plus de rétraction tendineuse exagérée et, si l'on imprime des mouvements à la cuisse, on voit que le pied

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se porte alternativement et très facilement dans la rotation interne et la rotation externe et que la cuisse se fléchit sur le bassin suivant un angle de 30 à 4o degrés environ. À partir de ce point le bassin est entraîné.

La malade se lève d’ailleurs depuis une quinzaine de jours pour n'être remise à l'extension que pendant la nuit et quelques heures de la journée. Elle marche avec des béquilles sans difficulté, mais ce n'est qu'en équinisme forcé qu'elle pose son pied à terre. 5

C'est dans cet état que la malade sort de l'hôpital dans les premiers jours de mars, munie d'une chaussure surélevée de 5 centimètres. (Voir planche X.)

Revue le 15 juin 1898, la mensuration du membre donne les résultats suivants :-

1° De l’épine iliaque A. S. à la malléole externe :

Côté: san SE TS 197 centimètres d malades er eo — 2° Mensurations desos: - © Fémur sain... . . . . . 42 centimètres 6 ET made ss 77 8 — 3° De l’épine iliaque A. S. à la plante du pied. Côté sain. . . . . . : 83 centimètres —..-malade. "ts Re 78 =

La malade marche facilement sans canne et sans la moindre fatigue. Les mouvements de flexion et d'extension existent de même que les mouvements de rotation.

Le tendon du couturier est tendu, les adducteurs au contraire sont souples. La malade étant couchée il subsiste de l'ensellure et de l'abaissement de l'épine iliaque antéro-supérieure. La flexion parait d'ailleurs s'être accentuée.

La malade étant debout, pour corriger l'ensellure, il faut mettre le membre inférieur à peu près à 45° avec l'horizon. Dans cette position la plante du pied est à 22 centimètres du sol au lieu de 35 centimètres (position primitive); on a donc gagné environ 13 centimètres de raccourcissement réel,

ds. à mn RES

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Il est bon d'ajouter que l’ensellure qui subsiste doit être attribuée en grande partie au mal de Pott dorsal.

Rien à noter du côté de la cicatrice qui est souple et indolore.

{n fin de compte la malade est enchantée de son sort et fait bon marché de son raccourcissement. Il faudrait cependant le corriger par l'ostéotomie oblique si on voulait faire disparaître l’ensellure et obtenir un résultat vraiment satisfaisant.