TUE

Posologie

On pratique soit des injections intraveineuses (20 centimètres cubes), soit des injections sous-cutanées, soit des injections intramusculaires (40 à 100 et 200 centimètres cubes), répétées pendant plusieurs fois, soit des injections intra-articulaires après ponction de l’arthrite (20 centimètres cubes), à répéter à plusieurs jours d'intervalle.

Voies d’introduction

Quelle est la meilleure façon d'employer le sérum de M. Nicolle ?

A) SÉROTHÉRAPIE INTRA-ARTICULAIRE.

L’étude expérimentale avait montré à Terrien, Debré et Paraf, l’action thérapeutique incontestable du sérum antigonococcique employé en injections locales.

L'étude clinique avait montré à Netter et Debré quels étaient les principes qui devaient présider à emploi du sérum antimicrobien en thérapeutique humaine : le sérum doit être injecté dès le début de l'infection ; il doit être injecté à fortes doses, il doit être maintenu au contact de la lésion le plus longtemps possible ; l’injection doit être fréquemment répétée.

Debré et Paraf, se basant sur les principes de la sérothérapie antiméningococcique efficace, affirmèrent la nécessité de pratiquer contre les arthrites

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blennorragiques des injections intra-articulaires de sérum gonococcique afin de faire pénétrer, d’une façon aussi précoce que possible, un sérum antimicrobien actif au niveau des lésions mêmes où pullulent les microbes.

Cette méthode, préconisée par Paraf, dans sa thèse en 1919, a donné de très bons résultats. Malheureusement son application est limitée par suite de la difficulté de sa technique et de son action trop étroitement locale. Elle ne peut s’appliquer qu’aux grosses articulations.

La technique de ce traitement consiste à ponctionner l'articulation malade, à la vider du liquide, le plus souvent trouble, qui la distend ; l’injection thérapeutique est pratiquée aussitôt : on introduit une quantité de sérum inférieure ou égale à la quantité de liquide retiré.

Il est nécessaire de répéter ponction et injection deux ou trois fois, soit régulièrement tous les jours, soit tous les deux ou trois jours.

Cette voie n’est pas exempte de dangers ; on a observé le choc sérique : dyspnée, angoisse, frisson, vomissements, hyperthermie. On a observé également des arthrites sériques.

B) SÉROTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE.

1° Ses indications. — En 1920, Ryckewaert, élève de Ravaut, vulgarise, dans sa thèse, l’utilisation du sérum de M. Nicolle par voie intraveineuse.

En 1927, Ravaut et Ducourtioux publient un article

sur le traitement du rhumatisme et des septicémies

blennorragiques par les injections intraveineuses de

sérum antigonococcique. Dans cet article ils disent

notamment :

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« La sérothérapie avec le sérum de M. Nicolle de l’Institut Pasteur paraît être la méthode de choix. « La voie hypodermique, la plus simple, la plus employée ne nous a donné que des échecs, malgré des doses élevées. Seule, la voie veineuse peut apporter à l’organisme des moyens de défense générale, Cette voie a été préconisée par M. Nicolle.

« Le sérum ne doit jamais être employé pur. On doit injecter lentement du sérum antigonococcique dilué dans du sérum physiologique à 9 0/00 et tiédi au bain-marie. La dilution doit être à 10 %.

« On peut remplacer 10 ou 20 centimètres cubes de sérum physiologique par une égale quantité de solution d’hyposulfite de soude à 20 %.

« Dans les heures qui précèdent l'injection, nous administrons lentement, par voie veineuse, des doses minimes et progressives du sérum dilué : un à deux centimètres cubes, par exemple.

« La sérothérapie agit en tant que médication spécifique et non par les chocs qu’elle provoque, mais nous ne croyons pas qu'un choc modéré soit nuisible.

« Quelle quantité de sérum injecter ? L'intensité des réactions n’est pas en rapport avec la quantité de sérum à injecter.

« Il faut se laisser guider par les réactions du sujet.

Il faut faire, en principe, tous les deux jours, une injection de 40 centimètres cubes de sérum antigonococcique. Trois à cinq injections suffisent. La règle absolue est de mobiliser le plus tôt possible et de profiter de la première accalmie pour commencer les massages. Il faut arrêter le traitement sérothérapique quand l'articulation est refroidie et que la mobilisation ne provoque plus ni réaction articulaire, ni réaction fébrile.

« Après amélioration, il faut désensibiliser pendant quelques jours par injections sous la peau de petites quantités de sérum.

« Résultats. — Dans les arthrites récentes, le premier résultat serait une sédation complète, presque immédiate (souvent le soir même de la première injection) de la douleur. La résorption des exsudats est plus lente. A la première injection, peu de changements. Les injections suivantes seraient franchement résolutives.

« L'amélioration se fait de façon continue et progressive. Au bout de dix à quinze jours, le malade ne relève plus de la sérothérapie, mais du massage et de la rééducation fonctionnelle.

« Dans les cas anciens, la sérothérapie agit sur les arthrites traînantes à poussées fluxionnaires, mais elle n’a aucune action sur les ankyloses fibreuses ou osseuses, ni sur les atrophies musculaires.

« Dans les formes septicémiques, son action est constante et immédiate sur l’état général ; la courbe fébrile est nettement influencée dès les premières

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« injections ; l’anémie disparaît et on note une amé- « lioration rapide de l’aspect des malades. »

Cette méthode qui a pu paraître une méthode de choix n’a cependant pas donné tous les résultats qu’on en attendait. Il y a beaucoup de cas d’arthrites gonococciques qu'elle n’a aucunement influencés. Mondor signalait, entre autres, en 1931, trois malades traités sans fruit par la sérothérapie intraveineuse deux arthrites phlegmoneuses du pied et une talalgie.

Cette méthode n'est donc pas sans échecs et elle n’est pas non plus sans dangers.

2° Ses dangers. — La sérothérapie intraveineuse donne lieu, en effet, à des incidents pénibles, souvent graves, pouvant aller jusqu'à la mort.

Ces incidents peuvent être immédiats, s’observant au cours de l'injection ou dans l'heure qui la suit congestion de la face, bouffissure de la face ou œdème localisé, sorte de crise nitroïde, urticaire généralisée, frisson violent pouvant être le début d’une phase critique, cyanose, dyspnée, pouls petit, rapide, collapsus, embryocardie.

Dans l'observation de M. Rouillard, que Mlle le Docteur Lamy a insérée dans sa thèse sur la Coxite gonococcique, nous notons : « Le 8 août, injection intraveineuse de 20 centimètres cubes de sérum antigonococcique Pasteur, dilué dans 100 % de sérum physiologique tiédi. A la fin de l'injection, tendance nauséeuse, un peu d'angoisse.

« Le 17 août, nouvelle injection intraveineuse iden-

on

tique, mais au bout de quelques minutes, la moitié du liquide étant injecté, apparaissent des troubles visuels : étouffements, angoisse, sensation de mort imminente, lipothymie, visage cyanosé, sueurs. On fait une injection sous-cutanée d’adrénaline et de l’huile camphrée. Les accidents disparaissent ; une heure après, état normal. »

Naussac et Goyet, dans le Lyon Médical du 9 février 1930, publient une observation d’arthrite gonococcique traitée par le sérum intraveineux, dont voici le résumé : « Observation d’une malade, femme obèse, de 32 ans. atteinte d’arthrite blennorragique grave du genou droit. À 10 heures du matin, on pratique l'injection intraveineuse du mélange suivant 40 centimètres cubes de sérum antigonococcique, 360 centimètres cubes de sérum physiologique, 10 centimètres cubes de solution d’hyposulfite.

« À 11 heures, la malade présentait un choc anaphylactique intense : frissons violents, pouls affolé, angoisse, visage altéré. Ces accidents cédèrent à deux injections d’adrénaline. Le choc terminé, la température monte à 40°, mais tombe quelques heures après.

« Le lendemain, la malade s’est opposée à ce qu’on renouvelât la première injection. Nous n'avons pas insisté, puisque, malgré leur issue favorable, ces incidents de choc ont été intenses. »

Dans son livre sur les « arthrites gonococciques », et dans le Paris Médical du 11 juillet 1931, H. Mondor cite le cas suivant : « Un étudiant en médecine vint me consulter, il y a un an environ, pour une arthrite

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phlegmoneuse du poignet datant d’une quinzaine de jours. Je lui indiquai, connaissant la confiance de ses auteurs, la méthode de traitement par la sérothérapie intraveineuse et lui donnai le conseil d’aller en demander à un médecin averti l’application immédiate. Trois mois plus tard, j’apprenais par son camarade qui l'avait accompagné chez moi, la mort de ce malheureux étudiant, mort un mois après le jour où je l'avais vu et après le début de sa sérothérapie intraveineuse.

« Est-il mort de cette sérothérapie ? Est-il mort de septicémie ? Je n’en sais rien. Mais je garde le vif remords d'avoir conseillé cette thérapeutique si vantée. Je considère, en effet, comme un devoir d’indiquer ici l’atroce évolution de cette monoarthrite qui, lorsque je la vis, ne présentait aucun caractère d’exceptionnelle gravité et semblait au début de sa défervescence. »

Devant ces dangers, on comprend les hésitations des praticiens à employer la sérothérapie antigonococcique par voie intraveineuse. Comment accepter la responsabilité de ce traitement lorsqu'on ne dispose pas d’un personnel nombreux, vite alerté ?

C) SÉROTHÉRAPIE SOUS-CUTANÉE ET INTRAMUSCULAIRE.

Nous avons vu que la sérothérapie par voie intraarticulaire était d'application difficile et même impossible pour certaines articulations, que la voie intraveineuse présentait de graves dangers. Devons-

nous pour ces raisons abandonner ou limiter l'emploi de la sérothérapie antigonococcique ?

Non, car utilisée par les voies sous-cutanée et intramusculaire, contrairement à ce que l’on a dit jusqu'ici, elle donne des résultats efficaces avec un minimum de dangers sériques.

Les voies sous-cutanée et intramusculaire sont du reste les voies rationnelles ; elles permettent la pénétration dans l’organisme des mêmes éléments que ceux apportés par la voie intraveineuse, mais elles le font d’une façon plus lente et par conséquent moins brutale.

La sérothérapie antigonococcique, employée par ces voies, amène une sédation rapide de la douleur, décongestionne l'articulation, permet la mobilisation précoce et par suite aide à la conservation des mouvements au niveau de l'articulation atteinte, ce qui empêche l’ankylose.

Les bons effets de cette méthode dépendent de la précocité de son application. Aussi est-il important de faire un diagnostic rapide et d’instituer le traitement d'urgence.

Comme dans toute sérothérapie, on doit faire précéder le traitement d’un examen complet du malade et se montrer circonspect devant une néphrite ancienne, une cardiopathie.

Les injections antérieures de sérum de cheval ne sont pas une contre-indication, pourvu que l’on emploie la méthode de Besredka.