HISTORIQUE

La gravité des arthrites purulentes du genou a de tout temps tenu en haleine la sagacité du chirurgien. Avant l'ère antiseptique, son pronostic était tellement sombre que l’ankylose était considérée comme une guérison inespérée; l’amputation du membre était le seul traitement susceptible d'empêcher les humeurs de diffuser dans l’organisme et d’emporter le malade. Il n’y a pas très longtemps encore, l’infection de la synoviale du genou était tenue pour si grave que pendant la guerre de sécession par exemple, les chirurgiens américains recoururent à l’'amputation de cuisse dans lés deux tiers des cas de plaies pénétrantes du genou.

Quels que soient les progrès réalisés depuis dans le traitement des pyarthroses. la diversité des techniques proposées démontre bien qu'aucune règle de ‘conduite n’avait était définitivement adoptée.

Nous ne citerons que pour mémoire les anciens traitements qui espéraient faire résoudre l’épanchement sans intervention sanglante, tels les divers procédés de révulsion : vésicatoires, pointes de feu, refroidissement du membre, etc., les quelques succès

qu’auraient apporté ces procédés sont fort heureux s'ils ne sont pas surprenants.

Avec la ponction articulaire apparaît un traitement rationnel qui cherche à évacuer un foyer purulent. Pratiquée à l’aiguille ou au trocart, suivie ou non de lavage articulaire, cette méthode amenait nombre de guérisons, atrophie et ankylose n'étant que d’heureux résultats.

C’est seulement après la thèse de Jalaguier que le vrai traitement de l’arthrite purulente, l’arthrotomie, a pris l'extension méritée. Ouvrir la route à l’épanchement, éviter la rétention dans l’article, la formation de clapiers, de fusées périarliculaires, tels sont les buts poursuivis par le chirurgien.

La récente guerre a fourni un large champ d’études pour le perfectionnement de la méthode et nombreuses sont les variantes d’arthrotomies employées.

Les uns pratiquent l'incision para-rotulienne. unique ou bi-latérale ; d’autres y associent le drainage postérieur par le creux poplité malgré la tendance du drain à la production de tissu fibreux ; Jaboulay et Gauthier se contentent d’une courte incision du cul-de-sac sous-quadricipital et assurent le drainage par l’élévation continue du membre tout le temps que durera la suppuration ; Fieux pratique la marsupialisation de la synoviale suivie d’immobilisation.

Ces divers traitements ont donné quantité de guérisons : mais l’immobilisation à laquelle étaient

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soumis après l'intervention les malades ou blessés atteints de pyarthroses, amenait souvent l’ankyluse, que bien des chirurgiens considéraient encore naguère comme une issue très favorable,

Willems a eu le mérite de montrer les méfaits de l’immobilisation prolongée, et les succès dûs à sa méthode de mobilisation active immédiate après arthrotomie ne se comptent plus.

Si la guerre a donné une large extension à sa méthode, il faut bien dire que Willems l'avait appliquée plusieurs années auparavant aux lésions articulaires sans atteinte des os. Jusqu’alors le traitement classique pour le type le plus simple de ces lésions, c’est-à-dire l’hydarthrose ou l'hémarthrose traumatique, était l’immobilisation sans ou après ponction ; Willems inaugura la ponction suivie de la marche immédiate et obtint les plus heureux résultats, !l est juste cependant de faire remarquer que certains auteurs avant Willems avaient pensé déjà à la possibilité des dangers de l’immobilisation et c’est ainsi qu'on en était venu à une mobilisation aussi précoce que possible, ne s’exerçant toutefois qu'après un séjour dans le plâtre, variable suivant les auteurs, mais suffisant pour l'apparition de tissu scléreux dans l’article et d’atrophie à son voisinage. Dans son mémoire sur les arthrites suppurées, Mauclaire disait déjà en 1895 : « peut-être, en immobilisant trop longtemps l'articulation y laisse-t-on se dévélopper des lésions périphériques, causes d’ankyloses fibreuses ; plusieurs facteurs doivent intervenir pour

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‘expliquer cette ankylose, surtout la trop grande immobilité imposée à la jointure. »

Cependant avant la guerre la méthode n'avait pas prévalu et dans un récent Précis de chirurgie on lisait encore : «les phénomènes inflammatoires de l’arthrite blennorragique une fois apaisés, il faut prévenir l’ankylose en, voie de formation. Une mobilisation extrêmement prudente et soigneusement dosée doit remplir ce but, toute manœuvre douloureuse ou trop souvent répétée ne ferait que hâter la soudure articulaire, »

Le 3 octobre 1917 Willems présentait à la Société de Chirurgie, un certain nombre de blessés soignés “et guéris par la méthode de mobilisation active immédiate. «J'ai étendu, disait Willems, l'application de la mobilisation aclive au traitement de l’arthrite purulente. Icile but poursuivi est moins de conserver la fonction articulaire que de réaliser un drainage idéal de l'articulation. » |

TECHNIQUE DE LA MÉTHODE w \ | £

Willems a bien précisé les règles d'après lesquelles la mobilisation active immédiate doit être exécutée. . L'expression « mobilisation active. immédiate » doit être prise au pied de la lettre,

La mobilisation doit être active, c'est-à-dire faite par le blessé ou le malade lui-même, au moyen de la contraction des muscles qui actionnent normalement

l'articulation ; tous ces muscles doivent entrer en action, c’est dire que tous les mouvements physiologiques doivent être exécutés; au genou les seuls mouvements normaux étant l’extension et la flexion, ceux-ci sont les seuls à faire exécuter.

Mais la méthode ne vise pas seulement à rétablir immédiatement les mouvements normaux, dit Willems, elle a l’ambition de rétablir intégralement la fonction de l'articulation intéressée. Or si les mouvements sont toute la fonction pour les articulations du membre supérieur, il n’en est plus de même pour celle du membre inférieur qui doivent en outre se prêter à la compression que le poids du corps exerce sur leurs surfaces pendant la marche; ici donc le résultat n’est pleinement atteint que lorsque la marche est possible. |

La mobilisation active ne peut être remplacée par la mobilisation passive qui ne tend à rétablir que la motilité.Ilest mauvais decombiner les deux méthodes et de cette pratique Willems dit avoir des résultats déplorables ; nous verrons au contraire que dans notre cas la combinaison des deux procédés a été particulièrement favorable.

La mobilisation active doit être aussi immédiate. Cela signifie mobilisation commencée sans aucun délai, dès que le malade se réveille de l’anesthésie. I] ne faut donc pas le laisserse reposer, comme on atendance à le faire pendant des heures et même des jours, il faut que les mouvements soient exécutés aussitôt après l'intervention, dès que le malade a repris

SRE DE conscience. Cette mobilisation immédiate n’a rien de commun avec la mobilisation précoce, celle qui est faite après quelques jours d’immobilisation, cela est bien ex plicable si l’on se rappelle la rapidité de développement de l’atrophie du quadriceps. |

Deux autres conditions sont encore nécessaires : il faut que la mobilisation soit poussée au maximum d’excursion possible des mouvements ; il faut enfin que la mobilisation soit pratiquée sans répit ; il y a le plus grand intérêt à ce que l'articulation ne reste pour ainsi dire jamais immobile.

La méthode se résume donc dans la formule suivante, dit Willems : mobilisation active, immédiate, maxima et ininterrompue.

Telle est rapidement indiquée la méthode de Willems si dissemblable du traitement jusqu'ici classique. Il semble qu’elle devrait être toujours facilement applicable, au moins dans les cas similaires de celui qui nous accupe, d’arthrites suppurées sans lésions osseuses. Cependant il existe un certain nombre de causes d’échecs ou d’insuccès partiels,

nous leshindiquerons après avoir relalé notre observation.