OBSERVATION

H, Y..., vingt-quatre ans, couturière.

Le 9 juin, alors que depuis trois semaines environ elle présentait des pertes abondantes, la malade ressent des dou-

leurs dans le dos, puis dans les épaules, le bras, le coude.

a RE) ice

Ces douleurs arthralgiques s’accompagnent de fièvre légère, Le 11 juin, la malade commence à souffrir dans les genoux

d’abord des deux cotés, puis dans le genou gauche où la dou-

leur s'accompagne de sensation de chaleur et de tension.

Le 13 juin, la malade remarque que le genou gauche augmente de volume ; en même temps il devient plus douloureux, les téguments sont rouges et une ponction pratiquée ce jour par le médecin de la malade, aurait ramené du pus.

Le 15 juin, — La malade entre à la Pitié, salle Gerdy, dans . service de M. le D' Arrou. T. 39°4.

Examen. — Le genou gauche est fortement ‘augmenté de volume, les téguments sont tendus, rouges, toute la région est douloureuse,

A la palpation la douleur est très vive, surtout marquée au niveau de l'interligne articulaire. L'article est distendu par une collection. On pratique une ponction exploratrice qui ramène du pus épais, s’'écoulant difficilement par l'aiguille, ce pus est grumeleux et mal lié.

L'examen gynécologique dénote chez la malade des pertes abondantes, verdâtres, empesant le linge; il existe une vulvovaginite marquée, le toucher est douloureux, pas de signes de cystite, métrite assez intense. £

Le pus prelevé par la ponction est centrifugé etun examen est fait par frottis du culot (bleu de méthylène),

Il dénote : | |

Nombreux polynucléaires intacts.

Quelque lymphocytes.

Diplocoques en grain de café, dont la presque totalité est intra-cellulaire, il sont d’ailleurs peu nombreux ; ces diplo-

coques ne prennent pas le Gram.

La malade est tenue en observation. “ - 18 juin. — T. matin 38.

- La température ayant marqué une forte tendance à diminuer, expectative. Le soir : T. 38°2.+ 20 juin. — T. matin 38 ; soir 38°9.

Une nouvelle ponction exploratrice ramène du pus, dans lequel on reconnaît uniquement des polynucléaires intactis, sans qu’on puisse y déceler de microbes.

21 juin. — T. matin 38°.

Les phénomènes locaux ne retrocèdent pas : intervention.

Anesthésie : chlorurure d'éthyle général.

Incision para-rotulienne bi-latérale, remontant au-dessus de la rotule de deux travers de doigt en dehors, de un travers de doigt environ en dedans.

Issue de pus, épais, mal lié, grumeleux. Lavage de l'articulation à l’éther et mobilisation immédiate.

- Dès. l'après-midi, la malade commence la mobilisation spontanée ; elle atteint au prix de vives douleurs d’ailleurs, une flexion de la jambe à 90° environ.

Le soir devant l'hésitation de la malade on pratique une séance de mobilisation provoquée, douce maïs puissante, on obtient une flexion de la jambe sur la cuisse à angle aigu, mais en réveillant une douleur très violente. Température du soir : 3805.

22 juin, — T. matin 379; soir 37° 0.

la malade a renouvelé à plusieurs reprises dans la nuit les séances de flexion, le pansement est souillé par une notable quantité de pus. A la contre-visite du soir on remarque que l'ouverture de la synoviale a une tendance à

se fermer; le pus semble s'évicuer moins facilement. On

us 19 hs 4 écarte doucement les lèvres de la plaie avée une pince de Kocher, on passe un crin en anse et l'articulation est de nouveau lavée à l’éther. UE RS

24 juin. —"T. matin : 37°9; soir; a RU HN ME )

L'évacuation du pus paraissant se faire facilement, la malade répétant fréquemment lés séances de mobilisation de son articulation, ablation du crin. Première tentative de marche de la malade : soutenue, elle fait quelques pas, mais

| qui sont très douloureux.

26 juin. — T. matin: 37 ; soir, nouvelle poussée 387. |

On décide d’adjoindre à la mobilisation Spontanée diurne et nocturne, deux séances par jour de mobilisation provoquée.

27-28-29 et 30 juin. — La température oscille entre 38°7 le soir et 37°5 le matin. Les séances de mobilisation provoquée étant douloureuses, elles sont suspendues sur la prière de la malade quicontinue nuit et jour la mobilisation spontanée.

1°" au 6 juillet. — Onassiste à une poussée de température graduellement ascendante, le thermonètre accusant le soir plus de 30° ; cependant rien ‘d'inquiétant dans l'état local, la malade répète ses séances de mobilisation de façon satisfaisante ; la flexion dépasse l’angle droit et, soutenue la malade faitune vingtaine de mètres par jour.

Mais le 6 juillet au soir, la température atteignant 40°4, ïl devient inévitable d'évacuer le foyer dè rétention qui existe certainement. Le genou est soumis à une séance de mobilisation passive. On pratique la flexion douce mais forte et

très marquée de la jambe, l'angle de flexion atteint 20° envi-

ron : cette manœuvre douloureuse, évacue un flot de pus épais et mal lié. A

7 juillet. — T. matin : 378; soir : 39°7

La marche a été moins douloureuse dans la journée ; deux séances de mobilisation provoquée sont appliquées à la malade qui les déclare moins pénibles.

8 juillet. — Grosse défervescence, le matin 3793, cette fois d’allure plus favorable, la température vespérale n'atteignant que 38°4.

En effet la chute de la température se poursuit régulière dans le septénaire suivant.

10-15 juillet. — La malade ne souffre à peu près plus. La marché est facile, quoique hésitante, plus dit la malade parce qu'elle n’a pas confiance que parce qu'elle souffre. La flexion est presque complète, l'écoulement à peu près tari, il se réduit à un suintement séreux, dans les mouvements d'hyperflexion.

15-26 juillet. — La marche devient notablement plus facile chaque jour et la mobilité est quasi complète ; la malade marche sans appui et a tout à fait repris confiance. Ilne persiste plus que des cicatrices bourgeonnantes sur les tracés dincision, L’apyrexie est complète : 370 matin et soir.

26 juillet. — La malade quitte le service, marchant facilement sans secours. |

Les jours précédents il persistait une très légère clandication qui devait être d'ordre psychique,car lorsque la malade a cru aux promesses de guérison totale qui luiétaient faites,

cette claudication a subitement disparu.

Depuis sa sortie du service, la malade a été revue plusieurs

{ois, elle se présente tous les huit jours et à la date du 16

août, les mouvements avaient récupéré toute leur intégrité,

sans aucune trace de gêne fonctionelle.

Remarquons immédiatement qu'une infraction a été commise aux règles de la méthode ; ici la mobilisation a été immédiate, active, mais elle a été aussi passive. C'est que, si nous avons été aidé dans l’évolution d’un traitement qui fut douloureux, par la ténacité d’une femme jeune et coquette, poussée par

le désir de ne pas voir son genou s’ankyloser, il y a

eu cependant une période pendant laquelle la mobilisation spontanée et la märche elle-même ont été insuffisantes, puisqu'il y avait rétention de pus dans le genou. Dans notre cas le succès fut bien dû à une séance de mobilisation provoquée, douce, mais très vigoureuse qui amena l’expression de la collection et une rémission rapide des phénomènes fébriles,. L'é lément douleur est d’ailleurs l'une des causes des plus fréquentes des insuccès partiels de la méthode : elle est signalée comme telle dans la mémoire de Delrez présenté par M. Tuffier à la Société de Chirurgie. Assez souvent, dit cet auteur, les malades ne peuvent supporter les douleurs que provoquent les premières mobilisations ; dans d’autres cas des faits très curieux d’inhibition fonctionnelle empéchent toute contraction de l'appareil extenseur du genou, ce sont des troubles peu expliqués, mais qui mettent un obstacle absolu au traitement ; malgré leurs efforts, malgré les exhortations les plus pressantes,

les malades ne peuvent contracter leurs muscles,

Dans d’autres cas, une lésion grave de ALT extenseur de la jambe, obligera à remplacer les mouvements aelifs, par les mouvements passifs, qui peuvent donner un résultat absolument satisfaisant, mais nécessitent une attention et une prudence toute

spéciale.

D'autres facteurs pourront gêner la thérapeutique ;.

certaines affections intercurrentes, la multiplicité ‘des arthrites, d’abord parce qu’elles influent sur l’état général, aussi parce qu’elles diminuent considérablement la capacité de mobilisation active et passive.

Enfin, d’autrefois, après une période de mobilisation active facile, des incidents peuvent survenir ; c'est une limitation progressive des mouvements ou bien une rétraction cicatricielle qui conduit progressivement à la raideur articulaire el à l’ankylose ; plus rarement on pourra voir évoluer des abcès para-articulaires ; contre ces échecs l’ancienne thérapeutique reprend ses droits. On peut dire avec Abadie qu’en cas d’arthites suppurées du genou, il faut toujours essayer la méthode : si le malade manque de docilité, de désir de succès, d’un peu de courage ; si le personnel soignant manque de conviction et d’assiduité, et aussi dans d’autres cas difficiles où le malade souffre incontestablement, on devra recourir à l’immobilisation classique, mais ce sera «tant pis » au point de vue fonctionnel.

L’intérêt de cette observation réside autant dansla

guérison d’une forme de pseudo-rhumatisme à pronos-

2 NE NES tic particulièrement sévère au moins au point de vue fonctionnel ; mais elle a en outre permis de dépister une fois de plus l’agent pathogène, assez rarement retrouvé jusqu'ici. « Dans la blennoragie, disent Gilbert et Thoinot, on compte les cas où le gonocoque a pu être isolé, d’arthites purulentes de façon indu- bitable. D’une façon générale on peut dire que dans les arthropathies de la blennoragie, le gonocoque est le microbe le plus exceptionnellement trouvé. Dans quelques cas on isole les germes pyogènes vulgaires, presque toujours les recherches sont stériles. »

Dans les cas que nous rapportons, il ne saurait y avoir de doute ; le gonocoque n’a d’ailleurs été retrouvé qu’au cours du premier examen, pratiqué par notre collègue Chenot, chef de laboratoire au service de M. le D: Arrou..