ESSAI DE PATHOGENIE DU MODE D'ACTION DE LA PONCTION EVACUATRICE

La ponction évacuatrice — qui se définit d'elle-même — soit que l’on utilise le trocart de l’appareil de Potain ou tout autre de dimensions analogues, soit que, comme GRÉGOIRE le préconise, on utilise simplement le bistouri « piqué jusque dans la jointure, puis tourné de champ de façon à faire bâiller la fente par laquelle il a pénétré », n’est somme toute qu’une arthrotomie minima. |

À ce terme, qui à notre sens pourrait peut-être prêter à confusion, doit être préféré celui d’arthrotomie-ponction, qui indique mieux le but de l'opérateur : limiter au strict nécessaire l’ouverture articulaire.

L'arthrotomie large, exécutée copieusement, sans aucun souci — et comment pourrait-il en être autrement ? — de la capsule, de la synoviale, de l’appareil ligamenteux, et accessoirement aussi, des cicatrices ultérieures, . c’est, comme on l’a écrit, « de la chirurgie à ciel ouvert » : maintenir l'articulation béante, la mobiliser à

l'extrême dès la fin de l'intervention, continuer pendant des jours et des semaines cette gymnastique active et. cruelle, c’est encore « de la thérapeutique à ciel ouvert» lt

Par contre, se rappeler que la capsule articulaire, la synoviale et les ligaments forment un toutmer veilleusement agencé et vivant d’une vie propre et autonome, dire qu’il est sinon dangereux, du moins très hasardeux d’aller bouleverser d'emblée cette architecture sans savoir au juste ce qu'il en adviendra par la suite, c’est alors «enfermer le loup dans la bergerie, et aller audevant des pires désastres » : c’est faire de la mauvaise chirurgie d'attente, de la mauvaise chirurgie conservatrice.

Comment concilier alors cette façon d'envisager la thérapeutique des pyarthroses articulaires, et les résultats obtenus par les simples ponctions évacuatrices ?

11 semble que quelques hypothèses puissent être mises en avant, pour les discuter :

19 Le facteur microbien ; 20 La valeur de défense intrinsèque de la synoviale ;

3° Le respect de l'architecture de l’article articulaire.

1° Le facteur microbien.

Il doit être envisagé à deux points de vue :

a) Sa valeur morphologique ; b) Ses variations avec l'organisme.

Nous croyons, dans l’ensemble, que le microbe considéré en lui-même, c’est-à-dire en tant qu’entité morpho-

logique, en tant qu’entité de laboratoire, ne peut expliquer à lui seul les résultats, bons ou mauvais, obtenus par la ponction. |

De même que nous ne pensons pas qu'il soit logique d'admettre que le malade traité dans le service du Professeur MASSABUAU a guéri parce que l'agent causal était l’entérocoque, c’est-à-dire un germe dont il est admis de dire qu’il constitue un élément peu important de gravité, de même, nous ne pensons pas que les deux malades de Grégoire ont dû subir l’amputation ultérieure, parce que l’agent causal était le streptocoque.

Car alors — et dans le cas contraire, ce sont MM. ROUVILLOIS, BASSET, GUILLAUME-LOUIS et PÉDEPRADE qui sont dans la vérité, lorsqu'en 1917, ils écrivaient que « si l’entérocoque et les coeci de l’air signifient que le pronostic est rassurant, le staphylocoque doit laisser craindre une affection plus grave et est à surveiller, le streptocoque fait redouter l’éclosion d'accidents, et il faut désunir.. », établissant ainsi une échelle de gravité, suivant le germe considéré.

Malgré les conclusions de de ee à propos de la communication d'OBERTHUR déjà citée, « qui croit que malgré le succès obtenu, les pyarthroses à streptocoques sont les plus graves, et qu’elles guériront rarement par la ponction », nous croyons plutôt à la restriction que le même auteur faisait dès le début de son observation, lorsqu'il disait « que le degré de virulence du microbe devait entrér en ligne de compte, avant sa morphologie. »

Et c’est ici que doit être envisagé l'élément fourni par la résistance de l'organisme atteint, élément qui peut expliquer à lui seul les résultats contradictoires d’une même technique, et c’est ce qui permet de dire

qu’une classification des arthrites suppurées, basée sur le facteur microbien causal, à laquelle correspondrait une échelle de traitements appropriés et à compartiments séparés, ne peut être logique.

Le microbe peut et doit être considéré dans un essai d'interprétation des résultats obtenus, mais en connaissance et en rapport de la valeur défensive de l’organisme qui l’héberge.

29° La valeur de défense intrinsèque de la synoviale.

Pourquoi ne pas admettre qu’une infection de séreuse puisse, dans certains cas à délimiter, guérir seule, ou tout au moins par la seule aide de ponctions, et pourquoi admettre par ailleurs qu'étant incapable de procéder à ce processus de défense, il soit nécessaire d’ouvrir largement la synoviale, pour suppléer à la résorption des liquides purulents ?

Le problème n’est pas nouveau : bien avant les enseignements donnés par la chirurgie de guerre et synthétisés par ROUVILLOIS, les anciens chirurgiens avaient déjà noté, ainsi que le rapporte MAUCLAIRE en 1805, dans son important mémoire sur les arthrites suppurées, « que certaines arthrites suppurées guérissaient sans la moindre ankylose, parfois sans intervention ou après une simple évacuation par une ponction ».

LISFRANC, HERVEY en 1871, BLANCHARD (thèse de Paris 1873), NOLLES (thèse de Paris 1873), BOURNÈS (thèse de Paris 1873), traitent de ces cas ; MARJOLIN. en 1805, a rapporté un cas d’arthrite suppurée, avec évolution rapide vers la guérison, en trois semaines.

MARCHANT a noté une observation remarquable d’arthrite séro-purulente à staphylocoque blanc, guérie avec résultat fonctionnel remarquable à la suite d’une ponction, que MAUCLAIRE rapporte dans son étude de 1895.

Et tous ces cas, ne pourraient-ils pas être rapprochés, du point de vue interprétation, des critiques faites à l’arthrotomie large ?

PONCET déjà, en 1893, traitant de l’arthrotomie, écrivait: « Rappelant mes souvenirs d'élève et de chef de service, jen’ai pas vu une seulefoisl’arthrotomie guérir chez un adulte une arthrite suppurée du genou; avecl’arthrotomie, les symptômes locaux s’amendent, les phénomènes généraux graves faisant craindre à brève échéance pour la vie du malade, sont conjurés pour un certain temps ; car le plus souvent la suppuration persiste dans l'articulation, des décollements se produisent, la rétention des liquides infectieux continue et des fusées purulentes ne tardent pas-à se faire jour dans les interstices musculaires voisins, l’état général s'aggrave rapidement ; après quelques semaines pendant lesquelles le malade s’est cachectisé peu à peu, on finit par se trouver dans la nécessité d’amputer, ou de laisser le patient mourir d'épuisement septique. »

C’est donc que l’ouverture de la synoviale n’était pas, en elle-même, un facteur actif dans la guérison.

Mais si à l'opinion de PONCET, on pouvait peut-être . opposer qu'elle servait, dans son rigorisme, à étayer un procédé dont il était l’ardent protagoniste, que penser de l’opinion de CHAPUT qui dès 1913, notait « que certaines arthrites suppurées présentent ce caractère paradoxal, de guérir spontanément, souvent seules, et sans arthrotomies, même compliquées de lésions osseuses,

alors que d’autres résistent aux arthrotomies les mieux exécutées, nécessitant la résection ou l’amputatign » ?.…. Et CHapuT d'ajouter : « Si nous considérons surtout les arthrites suppurées aiguës fébriles, pas d’hésitation sur la nécessité d’évacuer le pus par arthrotomie ; mais les arthrotomies économiques procurent souvent la guérison, tandis que les drainages très complets n’obtiennent pas un résultat favorable, ces différences s’expliquant par l’état général du sujet. »

II semble que l’on puisse conclure que la synoviale a un rôle actif, non seulement de défense, mais aussi d'attaque : elle ne doit pas être considérée comme une membrane morte, faisant seulement office de contenant, mais comme une barrière vivante, active, sachant utiliser dans des conditions voulues, et dont la première semble être son intégrité anatomique, les moyens naturels qu’elle a à sa disposition.

Et c’est là, peut-être, à quoi faisait allusion Paul THIÉRY, à la séance du 5 imai 1931, à propos de la discussion de l’observation de P. WIART sur l’arthrite suppurée du genou guérie par la ponction, suivie d’injections de bactériophage, lorsque sous une forme quelque peu paradoxale, il disait : « En arthrite suppurée, les ponctions « ont pu » donner une guérison, le bactériophage « a pu » être souverain, donc deux facteurs de guérison ; mais il y en a un troisième : c’est la bonne vieille natura médicatrix. »

Il semble justement que la ponction joue ce rôle élément essentiel de thérapeutique, elle évacue le pus à charge pour la synoviale d'achever un processus de résorption et de lutte, qui lui est naturellement dévolu.

Or

3° Le respect de l'architecture de l’articulation.

Cet élément semble devoir entrer en ligne de compte. surtout en ce qui concerne la rapidité et la valeur de la guérison.

Il est logique d'admettre qu'une articulation fonctionnera d'autant plus vite, que son appareil ligamenteux, n'ayant pas subi les effets d’incisions mutilatrices, n’aura pas à subir la loi du temps que nécessiterait sa régénération. |

Quant à la valeur de la guérison, elle est expliquée par les mêmes causes, les raideurs du jeu articulaire devant être attribuées pour une grande part, et entre autres éléments, aux tissus de néo-formation, dont la qualité ne peut égaler celle qui existait avant l’intervention.