INTRODUCTION

La chirurgie articulaire — du fait qu’elle s’adresse à des mécanismes bien ajustés, qu’il importe de traumatiser le moins possible et de reconstituer avec une exactitude quasi-idéale — est une chirurgie délicate autant que difficile : et longtemps, la lancette ou même le fer rouge, avant qu'on ne parlât du bistouri, ont hésité à toucher aux articulations.

Il n’est ici ni lieu, ni place, de traiter de cette évolution de la thérapeutique. Le fait seul subsiste : parallèlément à l’œuvre pasteurienne, allait s'ouvrir l’ère de «la grande chirurgie articulaire » : le rôle de l’antisepsie d’abord, de l’asepsie ensuite, multipliait les indications des interventions sanglantes au niveau des articulations.

L'amputation et la résection d'emblée, qui avaient — et pour cause — la prétention de tarir les suppurations articulaires, puisqu'elles supprimaient en même

temps l'articulation, allaient peu à peu être battues en brèche. La fin du siècle dernier et le début de notre siècle présidaient à l'avènement triomphal de f’arthrotomie, avec comme conséquence inéluctable, la publication de techniques opératoires multiples et variées.

Le genou, par son rôle primordial dans la statique générale, par son exposition particulière aux traumatismes, par sa constitution anatomique avec ses multiples retraits synoviaux, par sa sensibilité à certaines affections bien déterminées comme la gonococcie, est une des articulations les plus fréquemment atteintes par l'infection purulente, au point que, tacitement ou non, il est souvent pris en exemple dans les descriptions classiques types des arthrites purulentes.

Au cours d’un de ses entretiens cliniques auprès du lit du malade, notre maître, M. le Professeur MaAssA- BUAU, mettant en relief la gravité des arthrites purulentes du genou, aussi bien quant au pronostic fonctionnel qu'au pronostic « quod ad vitam », ne manquât pas aussi de soulever le problème thérapeutique que posent de telles affections : rappelant que dès la fin de la guerre, alors qu’il était chirurgien en chef des services : de chirurgie militaire du 16€ Corps d’Armée, où il avait, dès ce moment, utilisé avec succès la ponction évacuatrice dans les arthritessuppurées du genou, il nous proposa, comme sujet de notre thèse inaugurale, d’apporter une contribution au traitement des arthrites suppurées du genou.

Délaissant les données classiques actuelles en ne de thérapeutique des pyarthroses articulaires, dont le principe de base est l’ouverture large et précoce de l’articulation, suivie de mobilisation immédiate (méthode

de Willems), notre travail n’a qu'un but : montrer que l’on peut guérir, par la ponction, des arthrites suppurées du genou.

Moins que des techniques nouvelles, moins encore qu'une méthode à ériger en règle absolue et à répandre comme un dogme infaillible, notre contribution à ce chapitre de thérapeutique articulaire, et cela à la lueur d'observations cliniques, ne tend qu’à prouver un seul fait : artrhite suppurée n’égale forcément pas comme corollaire thérapeutique, ouverture large et précoce, et ouverture maintenue béante de l'articulation.

L'économie d’une opération, plus encore l’économie des tissus, sont des avantages assez précieux par euxmêmes, pour que le médecin les prenne en considération ; au surplus, si le succès thérapeutique les accompagne, il est un devoir pour celui qui s’est proposé comme noble tâche « de soulager souvent et de guérir quelquefois », de ne point méconnaître ces propres méthodes.

EXPOSÉ CRITIQUE DES DONNÉES CLASSIQUES ACTUELLES SUR LE TRAITEMENT DES ARTHRITES SUPPURÉES DU GENOU

Le 9 mars 1934, à propos de la discussion d’une communication de MM. ETIENNE, LAPEVRIE et CABANNAC à la Société des Sciences médicales et biologiques de Montpellier, « sur la guérison d’une arthrite suppurée de l'articulation de la hanche, par simple ponction évacuatrice », la qusetion fut posée des résultats obtenus par la même méthode, dans les pyarthroses de l’articulation du genou.

Et à ce sujet — alors que notre travail était déjà commencé depuis plusieurs mois — une phrase de M. le Professeur ETIENNE retint particulièrement notre attention : « Nous n'avons pas su, pendant longtemps, disait M. le Professeur ETIENNE, soigner les suppurations de l'articulation du genou : nous commençons à voir ce qu'il faut faire. »

Une telle affirmation est à rapprocher immédiatement

Lo

de deux faits : c’est qu’elle est en contradiction formelle, d'une part avec ce que nous disent nos livres classiques, d'autre part avec tout ce que nous avons vu faire, pendant le cours de nos études, dans les services de chirurgie où nous accomplissions nos stages hospitaliers.

De ce double enseignement théorique et pratique, semblait en effet résulter un fait — un fait qui était une règle rigide et immuable, si règles 11 y a dans l’art de soigner et de guérir — à savoir que toute arthrite suppurée du genou nécessitait l'ouverture précoce, large et béante de l’article incriminé, suivie de mobilisation active immédiate, en un mot, l’application intégrale de la méthode de Willems.

Laissons parler nos classiques. Dans son «Traité de Pathologie externe (1933), le Professeur FORGUE écrit : «Quand l'infection articulaire grave est réalisée, quand on est en présence d’une arthrite suppurée, ef particulièrement du genou, l'arthrotomie large avec mobilisation active, sans drains articulaites, est la méthode de choix. … Elle doit être maintenue béante, au besoin par les

décollements de ses extrémités, de façon à prévenir toute stagnation. »

Et plus loin, l’auteur ajoute : « .… Dès qu’il y a du pus dans une jointure, il faut l'ouvrir largement, en pratiquant une arthrotomie large et précoce. l’ouverture des jointures suppurées est devenue une pratique courante : la rapidité et le mode de guérison par retour intégral de la fonction ou par ankylose partielle et totale, sont subordonnés à Îa variété clinique de la pyarthrose, à la gravité de l'infection causale, à la précocité de l'intervention... »

BASSET, dans sa monographie Le genou, chirurgie opératoire (1932), formule « que dans les épanchements inflammatoires, même d'intensité moyenne, le traitement ne doit pas consister en une arthrotomie ponction : l'articulation ouverte, doit être complètement vidée de son contenu (liquide et grumeaux), nettoyée de ses fausses membranes, et les extrémités articulaires soigneusement inspectéés. »

MICHON (thèse de Paris 1910), défendant la méthode de Willems appliquée dans son intégralité, écrit « qu’il n'hésite pas à conclure que cette technique conduit à des résultats remarquables, lorsqu'il s’agit d’arthrites suppurées sans lésions osseuses, ou avec lésions osseuses limitées : l’agent microbien ne paraît pas avoir d’influence sur le résultat final. »

Et le même auteur, de rédiger en conclusion de son travail des règles non moins tormelles :

«19 Toutgenou atteint d’arthrite purulente, doit être traité par l’arthrotomie suivie de mobilisation active immédiate.

« 20 J//arthrotomie doit presque toujours être bilatérale.

« 39 Les incisions d’arthrotomie doivent être longues, dépassant en haut le cul-de-sac sousquadriapital, en bas, l’interligne articulaire. »

WILLEMS lui-même, père de la méthode classique actuelle du traitement des arthrites suppurées du genou, posait dans sa communication princeps à la Société de Chirurgie de Paris, en date du 3 octobre 1917, les prin-

cipes suivants :

« La méthode de traitement de l’arthrite purulente du genou comprend l’arthrotomie large, uni ou bi-latérale selon les cas, et les mouvements actifs dès le réveil, ces mouvements devront être répétés presque sans répit et poussés au maximum d'extension possible.

« Il faut tous les jours, et même deux fois par jour, faire bâiller ces plaies en décollant leurs lèvres, surtout vers leurs angles où elles s’agglutinent d’abord. »

En matière d'enseignement théorique, reçu par notre génération, le fait est là : écrit dans nos livres, en caractères italiques, comme une règle immuable, formellement répétée dans nos amphithéâtres, on nous a appris que la discussion n’était même pas valable: « ubi pus, ibi evacua », disait Hippocrate. Et nos maîtres d’ajouter : « Pour toute pyarthrose du genou, c’est-à-dire: pour tout abcès articulaire, non seulement évacuez le pus en ouvrant l’article, mais ouvrez-le largement, faites-le bâiller, et laissez-le béant.. même en s’opposant à une cicatrisation prématurée... » ! !

S'il est permis de noter qu'en médecine théorie et pratique sont souvent en contradiction, point n’était ici le cas. Et l’on peut dire, sans crainte d’être démenti, que la technique des grandes incisions articulaires a été quasi-toujours celle des quinze dernières années : incisions latérales dépassant en haut la base de la rotule de deux travers de doigt environ, complétées, pour le drainage du fond du cul-de-sac antérieur, d’une troisième incision médiane para-rotulienne selon la méthode de JABouLAY, où bien, pour le drainage de la partie postérieure et des coques condyliennes, de deux contre-ouvertures en arrière, arthrotomies en U de DELBEI-LECÈNE,

dans lesquelles l'ouverture de l'articulation était réalisée en réunissant les deux incisions latérales par une incision arciforme, coupant le ligament rotulien, telles étaient selon les cas cliniques, les interventions que pratiquaient nos maîtres, sous nos yeux.

Et en écrivant ces lignes, nous ne pouvons manquer d'évoquer le souvenir de « ces genoux béants », traversés de part et d'autre et dans toutes les directions, par des pinces qui s’efforçaient toujours d'agrandir les ouvertures cependant suffisantes par ailleurs, et d’où s’échappait un flot de pus épais, sous l'effet d'une extension et d’une flexion du membre. Le miracle, pour notre jeune et inexpérimentée compréhension des choses médicales, était de croire au retour fonctionnel intégral, d’un genou délabré à ce point !.….

Ainsi donc, contrairement à ce qui se passe dans de nombreux domaines de la thérapeutique, où il est parlé plutôt d'indications thérapeutiques discutables selon les cas cliniques et selon les affinités personnelles de l’éclectisme chirurgical, en matière de pyarthroses articulaires, la règle était unique et immuable, jusqu’à ces dernières années. d | Jin'’est pas ici le lieu d'apporter des statistiques, pour ou contre la méthode de Willems, dont DEPAGE disait, à la Conférence chirurgicale inter-alliée de mars 1918, « qu’elle anéantissait tout ce qui avait été dit jusqu’à cette date, à propos des infections articulaires ».

Tous les chirurgiens ont employé la technique du chirurgien belge : tous ont eu des succès, tous ont eu des échecs, tous, peut-être, la pratiquent encore, lorsqu'ils croient que l'intérêt du malade le commande.

Mais, est-ce à dire que la méthode de Willems doit

être considérée comme une loi thérapeutique ? Doit-elle commander toute la conduite à tenir dans les arthrites suppurées du genou ? Nous ne le pensons pas, et trois ordres de faits semblent militer en faveur de cette opinion :

10 Si la méthode a donné des effets remarquables dans certains cas, les échecs sont assez nombreux ; et dans le cas présent, qui dit échec, dit assombrissement considérable du pronostic, non seulement quant à la fonction, maïs aussi quant au pronostic vital.

29 La méthode de Willems, malgré l’avis de certains, et bien que réalisée dans son intégralité, est une méthode douloureuse, brutale, très mal acceptée par le malade.

3° Les observations d’arthrites purulentes du genou, traitées et guéries par d’autres procédés (injections intra-articulaires de vaccins, où de bactériophages, par la pyrétothérapie, par les simples ponctions évacuatrices), sont assez, nombreuses, pour qu’elles puissent légitimer, le cas échéant, l’abstention chirurgicale quant à la méthode de Willems, au point que la question figure au rapport du Congrès national de Chirurgie de 1934.

Les échecs de la méthode. — Ils ne sont pas niables. Ils peuvent être attribués, selon l'avis de Willems et des défenseurs de sa méthode, à la non-conformation des règles établies par le promoteur de la méthode, soit, pour d'autres auteurs, au facteur microbien, qu’il s’a-

gisse de sa nature même ou de sa virulence particulière, soit à la méthode de mobilisation elle-même, indépendamment dé la technique opératoire suivie.

De telles critiques, qui se font jour de plus en plus, n'étaient pas passées inapercues, dès le début même de l'application de la méthode de Willems. Et à propos

d’une communication de DUGuET à la Société de Chi-

rurgie de Paris, le 6 décembre 1922, « Arthrite suppurée du genou. Arthromie bi-latérale suivie de mobilisation immédiate. Echec de la méthode : résection secondaire », communication que DUGUET iui-même publiait «comme échec de la méthode dans le traitement de certaines artthrites purulentes », l’auteur ajoutait : « I1 semble bien que l’on ne doive pas demander à la méthode de Willems plus qu’elle ne peut donner ; en particulier, elle ne peut rien contre la virulence des microbes, la forme anatomoclinique de l’arthrite, les abcès par propagation souvent silencieux... »

Et déjà, au cours de la discussion de la même communication, où il semblait que des adversaires déterminés de la méthode s'étaient donné rendez-vous, AL.- GLAVE précisait : :

« J'ai essayé la méthode de Willems pendant la guerre, je ne m'en suis pas bien trouvé : la mobilisation d’une articulation infectée me paraît être une mauvaise manœuvre, quel que soit le stade de l'infection. »

ARAOU ajoutait « que l'influence du microbe causal doit entrer en ligne de compte : bonne pour le gonocoque, elle est à essayer prudemment pour le staphylocoque, et le cas échéant, à arrêter vite. Quant au streptocoque, je suis formel : pas de Willems ! »

HALLOPEAU spécifiait « que le staphylocoque est un mauvais microbe, et que la mobilisation ne donne que des mauvais résultats : j’ai renoncé dans ce cas à la méthode de Willems, où l’immobilisation au contraire fait tomber la température ».

Quelle que puisse être la cause de l'échec, un fait plus grave subsiste : le chirurgien n’a plus que le choix entre deux alternatives : la résection secondaire ou plus souvent encore l’amputation, avec toutes les conséquences ultérieures qu’entraîneront ces interventions dans la pratique de plus en plus courante de la médecine sociale où le pronostic fonctionnel joue un rôle de premier plan, ce qui serait par ailleurs peu à considérer, le chirurgien ayant dans le cas présent, et par la force des choses, à envisager davantage le pronostic vital.

La méthode de Willems est une méthode brutale et douloureuse. — Te fait n’est pas moins contestable : il suffit d’avoir pratiqué, chez de tels opérés, une mobilisation active et poussée à l'extrême, comme le recommandent WILLEMS et MICHON, pour se rappeler avec quelle angoisse le malade voit arriver l'assistant et l'heure du pansement, et pour entendre encore comme les échos des cris de douleur, que l'habitude et la patience de l'opérateur ne parvenaient que bien rarement à calmer.

Les techniques nouvelles. — Tes progrès de la thérapeutique biologique, qu’il s'agisse de vaccinothérapie ou de bactériophagothérapie « loco-dolenti », précédées ou non de ponctions évacuatrices de l'articulation, comme

l'ont montré BASSET, WIART, MIRAILLÉ, POINCLOUX, montrent d’une façon irréfutable, bien que la discussion

soit et reste ouverte quant à l'efficacité réelle de l'agent thérapeutique incriminé, que l'intervention sanglante peut être épargnée au malade, avec guérison remarquable.

Nous ne faisons que mentionner les essais concluants de Ch. RICHET fils (Société médicale des Hôpitaux de Paris, 10 juillet 1933), qui a pu traiter avec succès des localisations articulaires infectieuses par la pyrétothérapie (injection intra-veineuse de vaccin anti-chancrelleux de Dmelcos), ou bien selon la méthode de F. Co£sE, par la récurrentothérapie. Si malgré tout, ces méthodes en sont encore à la période de tâtonnements, elles prouvent cependant, à l’appui de notre thèse, que la large intervention sanglante peut être économisée à l’organisme.

De ce trop long exposé, nous ne voulions conclure qu'un seul fait :

La thérapeutique sanglante à la Willems semble

pouvoir et devoir être abandonnée dans des

cas de plus en plus nombreux d’arthrites sup-

purées du genou, qui, jusqu'à ces derniers

temps, ne semblaient relever que de l'intervention très largement pratiquée.

Dans des cas à déterminer, s’entourant de toutes les garanties cliniques, radiologiques et bactériologiques, le chirurgien peut et doit hésiter à plonger d'emblée le bistouri dans les genoux suppurés.